垂體后葉素霧化吸入治療難治性咯血的臨床觀察

曹玉書(shū)，童皖寧，曾 葭

（中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院呼吸科，上海 200081）

咯血是肺科常見(jiàn)急癥之一，多數(shù)咯血患者經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療而止血，但部分對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)生，臨床較為棘手，需要反復(fù)或持續(xù)止血治療，稱之為難治性咯血［1］。 垂體后葉素是治療咯血有效的藥物，但靜脈輸液的不良反應(yīng)多，反復(fù)用藥后更易發(fā)生，臨床應(yīng)用常受到限制［2］。吸入治療是呼吸道疾病常用方法，本研究通過(guò)比較垂體后葉素靜脈輸注和霧化吸入的療效和不良反應(yīng)，初步探討垂體后葉素治療難治性咯血合理有效的給藥方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院2010 年1月至2013 年3 月收住院的難治性咯血患者43 例，其中30 例為入院后經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療2 d 以上仍有中小量咯血，13 例為常規(guī)治療能止血但短時(shí)間停藥后仍反復(fù)咯血。 咯血原因腫瘤性16 例，支氣管擴(kuò)張11 例，肺結(jié)核和感染性疾病10 例，不明原因咯血6例。 排除垂體后葉素禁忌證和介入、手術(shù)止血治療的病例。 其中中等量咯血10 例（24 h 咯血量100～500 mL），小量咯血33 例（24 h 咯血量<100 mL）。入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組23 例，男14 例，女9 例，年齡40～82 歲，平均（57.9±12.5）歲；對(duì)照組20 例，男13 例，女7 例，年齡35～79 歲，平均（54.7±13.0）歲。 2組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、病程、咯血嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組患者入院后均給予原發(fā)病治療和常規(guī)止血治療，急性大咯血（24 h 內(nèi)咯血量＞500 mL 或1 h內(nèi)＞100 mL） 時(shí)立即給予垂體后葉素6 U 加入20 mL液體中靜脈注射20 min。 治療組給予垂體后葉素氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，每次3～6 U，12～30 U·d-1，平均（17.2±4.5）U·d-1，分3～6 次，每日按時(shí)或急性咯血時(shí)即時(shí)按需給藥；對(duì)照組予垂體后葉素持續(xù)靜脈輸注治療，12～40 U·d-1，平均（28.4±5.3）U·d-1。 組內(nèi)各病例給藥劑量依據(jù)咯血程度、頻率和治療反應(yīng)調(diào)整［3］。2組患者咯血消失后維持用藥1～2 d， 停用止血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）即時(shí)止血效果：治療組垂體后葉素霧化吸入治療中觀察即時(shí)止血效果。 選擇病例均為反復(fù)陣發(fā)性咯血，能主動(dòng)、有效咳嗽，及時(shí)排出肺內(nèi)出血的病例（共16 例），不能判斷出血和止血時(shí)間的病例未列入觀察。 咯血時(shí)采用隨機(jī)單盲自身對(duì)照方法予垂體后葉素或生理鹽水吸入，記錄吸入治療前后咯血量、咯血速度。 2）治療3 d 和1 周時(shí)止血效果：觀察記錄2組患者每天出血總量、咯血頻率、咯血持續(xù)時(shí)間。 3）不良反應(yīng)：觀察和記錄用藥前后心率、呼吸、血壓、心電圖、血清電解質(zhì)、尿量、尿常規(guī)、腎功能等的變化，臨床不良反應(yīng)觀察包括面色蒼白、頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神異常等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）即時(shí)止血療效標(biāo)準(zhǔn)：有效為霧化吸入治療后1 h咯血停止或咯血速度較前減少80%，持續(xù)3 h 以上；無(wú)效為仍有明顯咯血者。

2）3 d 或1 周止血療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為用藥后完全止血，隨訪2 d 無(wú)復(fù)發(fā)；有效為咯血由中量轉(zhuǎn)為少量，或小量咯血者僅少量痰血；無(wú)效為咯血未減少或仍有大中量咯血者。 總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 止血效果

1）即時(shí)止血療效：治療組16 例中吸入垂體后葉素有效12 例，無(wú)效4 例，有效率81.3%；吸入生理鹽水有效7 例，無(wú)效9 例，有效率43.7%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P＜0.05）。2）3 d 止血療效：治療組顯效4 例，有效8 例，無(wú)效11 例，總有效率為52.2%；對(duì)照組顯效8 例，有效6 例，無(wú)效6 例，總有效率為70.0%，2組總有效率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.422，P＞0.05）。 3）1 周止血療效：治療組顯效6 例，有效11 例，無(wú)效6 例，總有效率為73.9%，對(duì)照組顯效12 例，有效6 例，無(wú)效2 例，總有效率為90.0%。 2組總有效率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.221，P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

治療組發(fā)生不良反應(yīng)5 例（21.7%），其中血壓升高4 例，頭痛1 例，胸悶1 例，無(wú)低鈉血癥；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)13 例（65.0%），其中血壓升高9例，頭暈、頭痛5 例，胸悶3 例，消化道癥狀7 例，低鈉血癥5 例。 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.644，P＜0.01）。

3 討論

有效的止血有利于原發(fā)病的治療，也常依賴于原發(fā)病的好轉(zhuǎn)。 難治性咯血患者常因?yàn)榉尾吭l(fā)疾病病程長(zhǎng)，病情重，或診治過(guò)程復(fù)雜持久，單純藥物止血不足以迅速奏效。 如腫瘤、結(jié)核或真菌感染性疾病以及部分支氣管擴(kuò)張患者，病灶愈合困難或需時(shí)日，出血持續(xù)或反復(fù)發(fā)生，部分患者因無(wú)手術(shù)、化放療或介入治療條件仍需內(nèi)科止血治療［4］。 垂體后葉素是治療咯血的有效藥物，素有內(nèi)科“止血鉗”之稱，但垂體后葉素常規(guī)靜脈治療達(dá)到止血效果要求較大劑量持續(xù)給藥，止血的同時(shí)，可引起全身廣泛小動(dòng)脈、胃腸道、支氣管平滑肌收縮反應(yīng)，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉等癥狀；大劑量還可能造成腎血流減少、腎功能損害、低鈉血癥，臨床因此禁用或慎用于高血壓、心臟病、妊娠、哮喘等患者，即使無(wú)禁忌癥的患者，本觀察中相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率亦高達(dá)65.0%。 難治性咯血患者長(zhǎng)時(shí)間治療后容易發(fā)生藥物蓄積，相關(guān)的不良反應(yīng)增多加重。 國(guó)外已少有應(yīng)用［5］。

國(guó)內(nèi)垂體后葉素仍是治療咯血的常用藥物。 為避免或減輕不良反應(yīng)，臨床常采用減小劑量、減慢滴速、縮短療程或撤停藥物等措施，影響止血的效果；垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明、硝酸甘油、山莨菪堿等藥物，以期抵消血管收縮相關(guān)的不良反應(yīng)，但由于藥物與腎臟受體的親和力大于平滑肌受體，藥物達(dá)到止血效果的劑量也將伴隨抗利尿反應(yīng)和稀釋性低鈉血癥的發(fā)生［6-7］。本研究應(yīng)用垂體后葉素霧化吸入方法治療中、小量頑固性咯血，與靜脈輸液比較，兩者療效相當(dāng)，表明垂體后葉素局部給藥可達(dá)到有效的止血?jiǎng)┝?，霧化吸入可作為治療咯血有效的給藥途徑。 推測(cè)垂體后葉素吸入后經(jīng)全肺支氣管黏膜及肺泡腔迅速吸收，作用于肺動(dòng)脈，降低肺血流量，有利于血管破裂處形成血凝塊止血。 同時(shí)，藥物還可能直接沉著于出血部位，促進(jìn)局部出血小血管收縮，發(fā)揮局部止血作用［8］。

吸入治療的特點(diǎn)是短時(shí)間內(nèi)藥物在局部積聚較高濃度，起效迅速，有一定的即時(shí)止血作用。 研究中常難以評(píng)估止血是因?yàn)槲胫委熡行н€是自發(fā)性出血終止或其他情形，但通過(guò)自身對(duì)照方法，選擇能夠及時(shí)、有效排出肺內(nèi)出血的病例，初步證實(shí)吸入方法的即時(shí)止血效果。 吸入方法針對(duì)多數(shù)患者陣發(fā)性和反復(fù)咯血的特點(diǎn)，依據(jù)出血情況規(guī)劃吸入治療的時(shí)機(jī)和頻次，即有急性出血時(shí)臨時(shí)按需給藥和常規(guī)每日分次按時(shí)給藥，以達(dá)到即時(shí)止血和預(yù)防出血的目的。 吸入的特點(diǎn)還有，吸入過(guò)程中進(jìn)入體循環(huán)的藥物劑量少，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于靜脈治療的患者，部分患者血管等平滑肌收縮相關(guān)的不良反應(yīng)可能是短時(shí)間內(nèi)攝入較大劑量藥物所致，而與體內(nèi)攝入藥物總量有關(guān)的低鈉血癥得以避免；吸入方法適應(yīng)難治性咯血患者較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用藥的需要，患者順應(yīng)性好，療效得以保證。 本研究結(jié)果提示垂體后葉素霧化吸入較靜脈輸液止血有更多的適應(yīng)人群，因此，進(jìn)一步探討和規(guī)范垂體后葉素吸入治療方法，發(fā)揮最佳療效，將有助于避免垂體后葉素傳統(tǒng)靜脈治療的不足。

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