股腘動脈血管搭橋術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期處理

王秋風 狄長安

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院普外科，北京，101200)

股淺動脈硬化性閉塞癥是一種常見的下肢缺血性血管疾病，發(fā)病率有日益增高的趨勢，主要表現(xiàn)為:患肢發(fā)冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛，晚期出現(xiàn)趾、足潰瘍或壞死［1］。單純行股腘動脈人工血管搭橋術(shù)療效不好。我科于2007年1月至2010年11月收治股淺動脈硬化性閉塞癥62例，均行股腘動脈人工血管搭橋術(shù)，通過對患者有效的中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期處理，確保了股腘動脈人工血管搭橋術(shù)后康復的治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者62例，男54例，女8例，年齡58～79歲，平均年齡(70.60±6.23)歲。重度間歇性跛行38例，靜息痛16例，患側(cè)足趾潰瘍4例，足趾壞疽4例。術(shù)前測量患肢踝—肱指數(shù)(踝部血壓/肱部血壓)，均小于0.4。經(jīng)動脈造影及CTA檢查，確診為股淺動脈硬化閉塞癥。行股腘動脈人工血管搭橋，其中，膝上搭橋38例，膝下搭橋26例。

1.2 手術(shù)方法 先作腹股溝縱切口，分離出股總、股深及股淺動脈，分別繞硅膠管。在膝內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)髁的后上方另作切口，切開皮膚及深筋膜，分離出腘動脈近端，并繞硅膠管。在股腘部兩切口間，于深筋膜下鈍性分離作一隧道，寬度可容2指。將人造血管剪至合適長度，先阻斷腘動脈血流，做腘動脈與人造血管的側(cè)端吻合，通過隧道將人造血管從腹股溝切口穿出，與股淺動脈作端側(cè)吻合。吻合完畢后觀察出血、止血情況，在股部和腘部各置一負壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)中肝素鈉100 U/kg入壺給予全身肝素化［2］。

1.3 術(shù)后圍手術(shù)期處理

1.3.1 預防動脈血栓的形成 下肢動脈旁路術(shù)后早期血栓形成的發(fā)病率高達20%［3］，表現(xiàn)為栓塞肢體無脈搏，疼痛，蒼白，感覺異常和運動障礙，為預防血栓形成，術(shù)后肝素鈉12500 U加入0.9%鹽水50 mL中，持續(xù)靜脈泵入3～4 mL/h，同時監(jiān)測APTT在50～70 s左右。1 w后肝素鈉皮下注射Q12 h，2 w后改為口服抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維，同時觀察有無皮膚黏膜、牙齒、內(nèi)臟出血。所有患者術(shù)后均加用中藥血府逐瘀湯口服，組方為:桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。日1劑，水煎服，早晚各1次。

1.3.2 血運觀察 抬高患肢30°～45°，防止下肢缺血再灌注損傷，導致患肢腫脹，同時避免患肢過度屈曲，預防人工血管折曲，影響血流。定時觀察足背動脈、脛后動脈的搏動情況，觀察患肢遠端皮溫、皮膚顏色，注意保暖。

1.3.3 傷口處理 術(shù)后常規(guī)給予肝素抗凝，傷口容易滲血，切口周圍瘀血。術(shù)后給予傷口適度加壓，30 min觀察滲血情況1次，連續(xù)8 h。如發(fā)現(xiàn)切口下血腫，血腫較小時可繼續(xù)加壓包扎，如血腫增大明顯，應(yīng)及時行血腫清除引流，必要時探查血管吻合口，如漏血給予無損傷線縫合修補。

1.3.4 足趾潰瘍、壞疽的處理 術(shù)前已發(fā)生足趾潰瘍、壞疽，潰瘍足趾給予祛腐生肌膏、濕潤燒傷膏、康復新液換藥，保持潰瘍面清潔。

1.3.5 再灌注損傷 動脈閉塞會造成遠側(cè)肢體組織缺血、損傷、壞死，再通后，組織代謝產(chǎn)物及毒素入血，肝腎功能受損，引起少尿，無尿及多器官功能衰竭。

1.3.6 預防人工血管感染 人工血管移植術(shù)后一旦發(fā)生感染，意味著手術(shù)失敗，嚴重者可危及生命［4］。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)抗炎5～7d，注意觀察旁路“路徑”及術(shù)口是否紅腫熱痛以及體溫變化。

2 結(jié)果

患肢踝/肱指數(shù)(踝部血壓/肱部血壓)，術(shù)后本組均＞0.8。足背動脈搏動恢復，癥狀消失46例，癥狀明顯改善16例，1例術(shù)后第5天足背動脈搏動明顯減弱，經(jīng)CTA證實，人工血管流出道遠側(cè)血栓形成，給予取栓導管取栓，進一步加強抗凝治療，患肢血運恢復。第1、2趾截趾4例，術(shù)后足趾潰瘍愈合10例，其中2例術(shù)后3 w潰瘍愈合，2例于2 w后潰瘍發(fā)展為壞疽，但潰瘍僅限于足趾，6例足趾壞疽患者的病情穩(wěn)定，僅限于足趾，并且于3 w之后行截趾術(shù)，術(shù)后狀況恢復較好。本組6例發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，最高體溫38.5℃，其中2例出現(xiàn)肌酐、尿素氮升高，但未超過正常值2倍，及時給予對癥、保腎治療，病情恢復。住院時間14～31天，平均(19±3.12)天。

3 討論

下肢動脈硬化性閉塞癥是血管外科最常見的疾病，屬于中醫(yī)的“脫疽”和“脈痹”范疇［5］，主要病機是各種原因?qū)е旅}絡(luò)瘀阻，氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻，氣血不達四末而發(fā)為“脈痹”。血府逐瘀湯是經(jīng)典的活血祛瘀方劑［6］。本方以活血祛瘀藥物為主，方中桃仁、紅花活血祛瘀通經(jīng)絡(luò);川芎活血行氣止痛;丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神;配以疏肝理氣之品，柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調(diào)整氣機，取“氣為血帥，氣行則血行”之意，以達到活血化瘀而不傷血，行氣通絡(luò)而不傷正的目的。本方氣血兼顧、升降同用，攻中有補［7］，可以有效地預防和治療血栓的形成、再灌注損傷。足趾潰瘍、切口周圍瘀血和肢體腫脹，預防再狹窄、再閉塞等。

股腘動脈人工血管搭橋術(shù)后的早期并發(fā)癥主要有血栓形成、切口感染、肢體腫脹，晚期并發(fā)癥主要有再狹窄、再閉塞等，單純手術(shù)效果不理想?，F(xiàn)代藥理研究證實［8］川芎中含有的川芎嗪有抑制血小板聚集的作用，同時可以抗血栓形成，減少靜脈壁的白細胞黏附，可以加速紅細胞的電泳速度，并能抑制紅細胞的聚集，通過降低血小板的粘附以防止血液黏滯度升高，桃仁、紅花、當歸有抗凝、抗血栓形成、降血脂并有改善微循環(huán)和血液流變學等作用，丹參能使成纖維細胞生長因子免疫反應(yīng)增強，抑制血小板聚集和抗血栓形成。綜上所述，血府逐瘀湯具有抗炎、擴張血管、增加動脈血流量、降低外周血管阻力、保護血管內(nèi)皮細胞、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預防血栓形成等作用［9-12］。通過對62例股腘動脈人工血管搭橋術(shù)患者的中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期處理的觀察，表明中醫(yī)血府逐瘀湯可明顯提高股腘動脈人工血管搭橋術(shù)后患者治療血管的通暢率，增加組織的灌注量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解肢體的缺血癥狀。

［1］何琴.股腘動脈人工血管搭橋術(shù)的手術(shù)配合與護理［J］.國際護理學雜志，2007，7(26):722.

［2］莊百溪，石波，張童，等.球囊血管成形術(shù)治療膝下動脈的閉塞性病變［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2006，7(3):12.

［3］黃志強.血管外科診療手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:69-86.

［4］辛紹偉，王嬋娟，張睿，等.綜合治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效觀察及護理［J］.中國誤診學雜志，2006，2(6):757.

［5］馬魯波，于春利，劉劍剛，等.氣血并治方聯(lián)合西藥治療下肢動脈硬化閉塞癥股動脈支架植入術(shù)后60例遠期療效觀察［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(11):939-944.

［6］黃威，董超，劉輝，等.血府逐瘀湯對動脈粥樣硬化大鼠前列環(huán)素及血栓素 A2 的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2012，23(5):1130-1132.

［7］李大林.試論血府逐瘀湯的本意及臨床運用［J］.光明中醫(yī)，2011，26(10):2121-2124.

［8］賈滿倉.黃芪加血府逐瘀湯治療急性腦梗塞臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2012，27(5):904-906.

［9］馬魯波，于春利，張童，等.血府逐瘀湯治療下肢動脈硬化閉塞癥臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(11):1318-1319.

［10］王遠航，黃文權(quán).活血化瘀法治療冠心病研究進展［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(9):1277-1278.

［11］劉波，馬魯波.血府逐瘀膠囊治療血栓閉塞性脈管炎術(shù)后療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(2):278-280.

［12］李君玲，張秋梅，蔡立俠.血府逐瘀湯聯(lián)合丹參粉針治療急性肺動脈栓塞20例報道［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(11):1399-1400.