施今墨診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)

龐 博 趙進(jìn)喜 王世東 傅 強(qiáng) 張亞欣 宮 晴

(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科二區(qū)，北京，100700)

施今墨(1881-1969)，中醫(yī)臨床家、教育家，北京四大名醫(yī)之一，中西醫(yī)結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)倡導(dǎo)者、實(shí)踐者。茲將施今墨先生診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證方法

施今墨先生早在20世紀(jì)30年代就倡導(dǎo)中醫(yī)、西醫(yī)要互相學(xué)習(xí)，融會貫通，他認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，中醫(yī)要改革不能“各承家技，始終順舊”，要在貫通前人理論的基礎(chǔ)上勇于突破，才能推陳出新，而中西醫(yī)匯通就是促進(jìn)中國醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的一個很好方式。施今墨先生說:“我國醫(yī)學(xué)界存在著兩種理論體系，一為經(jīng)歷幾千年的中醫(yī)，一為18世紀(jì)初由西洋傳入的西醫(yī)，一個講氣化，一個講細(xì)胞?！彼凇度A北國醫(yī)學(xué)院第三屆畢業(yè)紀(jì)念刊序言》中寫到:“吾以為中醫(yī)之改進(jìn)方法，舍借用西學(xué)之生理、病理，以互相佐證，實(shí)無別途?！卑雮€多世紀(jì)前施今墨先生就提出了“中藥工業(yè)化，中醫(yī)現(xiàn)代化”的口號。1962年他在一篇隨筆中寫到:“歷史是不斷進(jìn)步的，世界上許多國家科學(xué)進(jìn)步一日千里，相信不久電學(xué)發(fā)明達(dá)于頂點(diǎn)，便可探測人體內(nèi)部秘密，癥結(jié)所在，真形畢露，一目了然。然后用超聲波或原子能，或其他更簡便敏效的藥物治療?！保?］對于一位80余歲高齡的老中醫(yī)，這種先知先見來源于其豐富的臨床實(shí)踐和閱歷，正是這種判斷力促成了其堅(jiān)定不移的中西醫(yī)結(jié)合思想［2］。

施小墨先生認(rèn)為施今墨先生所創(chuàng)立的中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證的方法，大致可分為幾個階段。第一，以西醫(yī)疾病分類學(xué)為綱，統(tǒng)一中西病名。第二，用中醫(yī)辨證方法，結(jié)合西醫(yī)診斷和病理，總結(jié)西醫(yī)疾病的規(guī)律。第三，在反復(fù)實(shí)踐過程中，逐步總結(jié)出治療西醫(yī)各種疾病的專方。今天看來，這種運(yùn)用中醫(yī)理論，總結(jié)西醫(yī)疾病的證候規(guī)律，辨病辨證相結(jié)合，既保留了西醫(yī)認(rèn)病確切、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的優(yōu)點(diǎn)，又能發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的長處，值得后人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深入總結(jié)。正如施今墨先生自己在隨筆中所寫的那樣:“我輩中醫(yī)從事臨床時，所遇每一個病證，必須經(jīng)過一辨證的理論，二科學(xué)的診斷，三確效的方劑，四本草的普選。不可狃於遵古的形式，無論適合病情與否，一一照方抄錄。亦不可顧慮未經(jīng)古人使用的藥物，便不敢創(chuàng)始采用。尤不可迷信古人未治過的病便認(rèn)為不能治，古來未有之病種，便無藥可醫(yī)也。是乃革新進(jìn)化工作要大膽去做?！保?］正是這種開拓精神，才使其在包括糖尿病及其并發(fā)癥在內(nèi)的中醫(yī)臨床中勇于探索、創(chuàng)新。

早在20世紀(jì)30年代，施今墨先生就開始倡導(dǎo)中西醫(yī)病名統(tǒng)一，用西醫(yī)疾病分類學(xué)的方法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“異病同治，同病異治”理論，認(rèn)為用中醫(yī)辨證的靈活性加上西醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化，能在臨床中創(chuàng)出一條中西醫(yī)結(jié)合、集中西醫(yī)各自優(yōu)勢的新方法。如《祝選施今墨醫(yī)案》一書，就是按照當(dāng)時西醫(yī)對疾病的分類和命名編輯的，如其在凡例中所說:“本書按西醫(yī)規(guī)律化之分門別類以便檢查”。在該書“卷六·血液及物質(zhì)代謝系”即出現(xiàn)了糖尿病的病名，并指出“古人所謂之消渴病，即近世之糖尿病也”［3］。

施今墨先生強(qiáng)調(diào)用中西醫(yī)結(jié)合方法診斷疾病，并用中西醫(yī)結(jié)合理論分析病因病機(jī)。在疾病的西醫(yī)診斷方面，從《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》所記載的醫(yī)案來看，血糖、尿糖、血壓等指標(biāo)都有所提及。在《祝選施今墨醫(yī)案》中每種病施今墨都運(yùn)用中西醫(yī)理論進(jìn)行了分析，如在“卷六·血液及物質(zhì)代謝系·糖尿病”中有這樣一段記載:“糖尿病之起于脺臟機(jī)能發(fā)生障礙，不能分泌‘分解糖分之特殊酸酵素’，因之血中糖量增加，由于糖質(zhì)之過剩，所排瀉之尿中遂亦含有糖質(zhì)，故曰糖尿病。排泄糖質(zhì)，需多量水溶解之，故尿多善渴，又因?yàn)樘琴|(zhì)之不能分解，則人之工作精力之原料，取給于蛋白、脂肪，二者消耗過甚，遂多攝食以為補(bǔ)償，故患者善饑，由于得不償失，雖多食而仍消瘦，故凡糖尿病之患者，必有喜飲、多尿、善饑、消瘦諸癥狀也?！?/p>

施今墨先生還強(qiáng)調(diào)用中西醫(yī)匯通理論分析證候治療［4］，在臨證制定治法時其常用西醫(yī)理論來指導(dǎo)，其認(rèn)為對于糖尿病，中醫(yī)過去治療，常分為上、中、下三消，而西醫(yī)認(rèn)為是胰腺胰島素分泌不足所致。五臟六腑中并無胰腺，而中醫(yī)理論中卻有“脾主運(yùn)化”的學(xué)說。運(yùn)化者，代謝也。因此他治糖尿病，即把重點(diǎn)放在治脾上。再如《祝選施今墨醫(yī)案》“卷六·血液及物質(zhì)代謝系·糖尿病”中云:“西醫(yī)治療本病，以注射‘因蘇林’(胰島素)較有效，中醫(yī)則對癥療法而已，每每苦于不能根治。晚近盛倡臟器療法，時賢遂以動物之脺臟，合諸藥內(nèi)，竟能治愈多人，而考‘因蘇林’亦為脺臟制劑，由此可證中西醫(yī)界，治法一同，并非相異也?！闭窃谶@種思想的指導(dǎo)下，在施今墨先生治療糖尿病的處方用藥中常常見到以豬、雞、鴨的胰臟做藥引子使用的情況。對于具體的遣方用藥，施小墨先生曾回憶說:“我在初跟先父學(xué)習(xí)中醫(yī)時，往往看到父親治療一個西醫(yī)的病種，幾乎不用辨證，即有一個中藥專方?！保?］這就是典型的“辨病”論治。施今墨先生曾說:“據(jù)余多年實(shí)踐，黃芪伍山藥，蒼術(shù)配元參，一陰一陽，一脾一腎(黃芪補(bǔ)脾，山藥益腎;蒼術(shù)健脾，元參滋腎)應(yīng)用于治療糖尿病，可有降低血糖，減除尿糖之功。余治療糖尿病在辨證基礎(chǔ)上，多加用這兩對藥味?！边@是非常典型的辨病辨證相結(jié)合的思路。

2 承先后天之說，注重脾腎

施今墨先生吸納易水學(xué)派、東垣學(xué)派觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)臟腑虛損理論，認(rèn)為糖尿病多食而瘦、多飲、多尿等主要癥狀均與脾胃有關(guān)，如《脾胃論·脾胃勝衰論》中云“又有喜食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”，尤其重視李中梓“腎為先天之本，脾胃為后天之本”之說，在臨床中非常強(qiáng)調(diào)對脾腎的培補(bǔ)。

對于糖尿病及其并發(fā)癥的辨證論治則更是如此，施今墨先生認(rèn)為腎主藏精，與生長、發(fā)育、生殖、衰老關(guān)系密切，是先天之本;脾主運(yùn)化，與精微輸布、水液運(yùn)化、氣血化生關(guān)系密切，是身體健康的根本。如《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，飲食的消化吸收利用，其功主要在脾。血糖者飲食所化之精微也，若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑營養(yǎng)四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者，氣虛之證的出現(xiàn)，系因脾失健運(yùn)、精氣不升，生化無源之故耳。

在治療上如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，施今墨先生主張滋腎陰則可降妄炎之火，補(bǔ)脾氣則可助運(yùn)化之功，水升火降，中焦健旺，氣復(fù)陰回，則糖代謝自可復(fù)常。黃芪配山藥，蒼術(shù)配元參2組對藥充分體現(xiàn)了施今墨先生一陰一陽，一脾一腎的思路［5］。

此外在治糖尿病過程中施今墨先生用藥上還非常注重脾胃正氣的調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào):“如一味應(yīng)用甘寒、苦寒，滋陰瀉火，常使脾功受損，中焦不運(yùn)，造成人氣虛更趨嚴(yán)重，病情遷延不愈?！币嗍亲⒅睾筇熘镜木唧w體現(xiàn)。

3 創(chuàng)十綱辨證，注重氣陰

施今墨先生通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為辨證施治為中醫(yī)特點(diǎn)之一，八綱辨證為其主要者，歷代醫(yī)家均有發(fā)展，然中醫(yī)傳統(tǒng)的八綱辨證尚不足以概括臨證之狀況強(qiáng)調(diào)氣血辨證，由此創(chuàng)立以陰陽為總綱，表里、虛實(shí)、寒熱、氣血為八綱的十綱辨證方法。這種學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，同時受到清代名醫(yī)孫一奎、張璐重視陰陽氣血調(diào)和思想的影響［6］。如《素問·舉痛論》有“百病生于氣”之說。孫一奎在《醫(yī)旨緒余·三焦相火篇議》中有關(guān)于陰陽、表里、氣血關(guān)系的論述:“三焦為氣父、為表;包絡(luò)為血母、為里。二者俱屬手經(jīng)，相為表里。蓋包絡(luò)上歸于心，心主血脈，又屬六腑之一，屬陰，故為血母，為里;三焦主持諸氣，為氣化之通道，屬六腑之一，屬陽，故為表?！辈荒芸闯銎湔J(rèn)為陰陽是高于氣血、表里一個層次的辨證綱要的思想。《張氏醫(yī)通·血證論》云:“血之與氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化?！贝怂^氣血同出一源而有所區(qū)別，是因?yàn)闅饩哧柡椭?，而為陰血的引?dǎo);血為陰凝之質(zhì)，則為氣之所歸。血之與氣，陰中有陽，陽中有陰，彼此依存，互不可分。所謂“氣主煦之，血主濡之”，臟腑功能均賴氣血為之調(diào)達(dá)，人體生理活動與病理變化無不涉及氣血，即百病均可影響到氣血，氣血不調(diào)又可生百病。

在治療糖尿病過程中施今墨先生不完全從陰虛燥熱立論，其發(fā)現(xiàn)糖尿患者大多具有氣短神疲、不耐勞累、虛胖無力或日漸消瘦、容易感冒等正氣虛弱的征象，說明糖尿患者盡管多飲多食，但大量飲食進(jìn)人體內(nèi)后，沒有為人體所用，血糖是飲食所化之精微，蓄積過多則隨小便排出體外，系由于脾失健運(yùn)，精氣不升，生化無源的氣虛所致。因此，他認(rèn)為糖尿病以氣陰兩虛證為多，治療時除滋陰清熱外，健脾補(bǔ)氣實(shí)為關(guān)鍵一環(huán)。這種對于氣陰兩虛的辨識實(shí)際上源于其氣血辨證和以陰陽為總綱的十綱辨證思想［1］。

施今墨先生認(rèn)為古人所謂之消渴病，即近世之糖尿病也，舊論“消渴分為上消，中消，下消三種，渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有脂膏為下消，其成消之因，由于多炎，上消為燥在上焦，治宜流濕以潤其燥，中消為胃中熱，治以疏利陳氣，甘辛降火之劑，下消為腎氣不管攝津液也，治以甘苦瀉熱補(bǔ)水劑”之說在臨床上殊覺不甚適意［3］，于是援引西醫(yī)相關(guān)論述以解釋糖尿病的發(fā)病與治療，提出“中西醫(yī)界，治法一同，并非機(jī)相異也”，并結(jié)合許叔微《普濟(jì)本事方》中“唐祠部李郎中論消渴病者，腎虛所致，每發(fā)則小便甜”的論述，證明我國唐宋時對于消渴病之糖尿癥狀已有明確記載。施今墨先生認(rèn)為雖然消渴病癥狀表現(xiàn)不同，可分為三消，但其實(shí)病機(jī)有共同之處，正所謂標(biāo)雖有三，其本為一也。大多患者因火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟(jì)而發(fā)病。真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，虛熱妄炎是為其本。若熱傷肺陰，津液虧竭，渴飲無度;若熱傷胃陰，消谷善饑，肌膚瘦消;若熱傷腎陰，精氣虧虛奮，尿頻量多。施今墨先生結(jié)合臨床實(shí)際情況認(rèn)為糖尿病以虛證、熱證為多，實(shí)證、寒證較少，尤以虛熱之證最為常見［4］。

4 寒熱虛實(shí)論治經(jīng)驗(yàn)

論治虛熱證，施今墨先生習(xí)用白芍、五味子、生地黃、麥冬、玄參、烏梅等藥，甘酸化陰生津補(bǔ)液，且能除熱。遇有渴飲無度等傷陰之象，習(xí)用增液湯合生脈飲加石斛等藥。遇有飲一溲二等腎陰虧損之癥，習(xí)用汁多膩補(bǔ)之品，如黃精、玉竹、山茱萸、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、續(xù)斷、熟地黃等。

論治實(shí)熱證，如脈現(xiàn)洪數(shù)有力者，施今墨先生習(xí)用三黃石膏湯之類為主方，折其炎上之勢，并認(rèn)為“邪之所湊其氣必虛”，治療之中毋使邪退而正氣隨之俱丟，致犯賊去城空之誡。故在大量用石膏、知母等藥時，常仿人參白虎湯之意，佐西洋參、北沙參，除養(yǎng)陰生津外，并能增強(qiáng)其他藥力，治病且兼顧本元。此外黃柏不宜多用，以防其泄腎氣之弊。

論治二陽結(jié)熱毒蘊(yùn)證，施今墨先生習(xí)用綠豆衣與薏苡仁為伍。綠豆衣清涼止渴解毒益胃腸，《本草綱目》稱其甘寒之性在皮;薏苡仁甘微寒，健脾胃，性能燥濕，然陳藏器稱其止消渴，且《本草綱目》內(nèi)載:“消渴飲水不止以薏苡仁煮粥療之。”二者合用，既能除腸胃所蘊(yùn)熱毒，且健脾益胃［7］。

論治虛寒證，施今墨先生認(rèn)為虛寒證在消渴病中少見，因此必須辨證準(zhǔn)確，如尿意頻繁，小溲清長，朝夕不斷，征似尿崩，有時尿作淡青色，有時上浮一層如豬膏，口不欲飲食，舌淡不紅，苔薄白，或潤或不潤，氣短音低，大便時溏，四肢厥冷，六脈常見沉遲，尺部尤甚，虛象畢現(xiàn)，行將虛脫，此即所謂糖尿病之屬虛寒者。若不得大量物資救濟(jì)，峻補(bǔ)回陽則燈盡油干，險(xiǎn)變立至，沮堪設(shè)想。每診此等病癥，極應(yīng)疏進(jìn)壯火、補(bǔ)虛、固脫、填髓之劑，習(xí)用肉桂、附子片、鹿茸、巴戟天、補(bǔ)骨紙、青娥丸等，冀先挽頹勢，再議其余［4］。

5 雙藥并書，創(chuàng)施氏藥對

施今墨先生精于辨證，善于用藥。嘗云:“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明于辨證候，詳慎組方，靈活用藥。不知醫(yī)理，即難辨證;辨證不明，無從立法;遂致堆砌藥味，雜亂無章。”古人原以單味藥立方，即謂之單方，后來體會出藥物之配合運(yùn)用，較之單味藥增強(qiáng)療效，所以后世才有七方之分類，充分體現(xiàn)出藥物配伍的功效。施今墨先生云:“我們治病就是要用藥物的陰陽平衡，來達(dá)到體內(nèi)的新的陰陽平衡?！逼涮幏綍r，常常雙藥并書，寓意兩藥之配伍應(yīng)用［8］。其間有起到協(xié)同促進(jìn)作用以增強(qiáng)療效者，有相互制約、相互拮抗以消除其副作用專取所長者，有相互依賴、相互轉(zhuǎn)化以抑其短而揚(yáng)其長，產(chǎn)生新的治療作用者，皆稱之為對藥。也有學(xué)者認(rèn)為施氏藥對名為用藥，實(shí)為用方［4］，如祝諶予先生云:“世人只知施老善用對藥，而不知施老不但善于用藥，更精于用方!施老的對藥表面上看是一對一對的藥物，實(shí)際上是許多小方和名方的精華?！保?］

施今墨先生治療消渴病最著名的藥對即為黃芪伍山藥，蒼術(shù)配元參，認(rèn)為其有降低血糖、減除尿糖之功，其在辨病辨證的基礎(chǔ)上多加用這兩對藥味。施今墨先生云:“健脾余用黃芪伍山藥，蒼術(shù)配元參。黃芪甘溫，入手足太陰氣分，補(bǔ)氣止消渴，前世醫(yī)家用之甚多。山藥甘平，入肺、脾、腎三經(jīng)，補(bǔ)脾陰之力著。明·周慎齋有:‘脾陰不足，重用山藥’之語。二藥配合，氣陰兼顧，補(bǔ)脾功用益彰。蒼術(shù)辛苦溫，入脾胃二經(jīng)，燥濕健脾，楊士瀛稱蒼術(shù)有‘?dāng)科⒔?jīng)不禁，治小便漏泄不止’之功。元參甘苦咸寒，入肺腎二經(jīng)，滋陰降火，清熱解毒。蒼術(shù)性辛燥但伍元參可以治其偏而展其才。二者相伍，既能健脾，又可以滋陰。有人謂蒼術(shù)辛燥，慮其傷陰，不敢在消渴病中用之。東垣先生生津甘露飲子內(nèi)有藿香、豆蔻、畢澄茄等辛燥之品，佐以取之，亦無辛燥之嫌。前世醫(yī)家治消渴病，每于甘寒、苦寒藥味之中，佐以辛潤芳香之品?！保?0］

在臨證治療消渴病時施今墨先生還習(xí)用烏梅、五味子相伍，酸斂益陰止汗;綠豆薏、薏苡仁相伍，清熱解毒、健脾助運(yùn);瓜蔞子、瓜蔞根相伍，清肺潤燥、生津止渴兼以通便;玄參、麥冬相伍，金水相生、滋陰潤燥、生津止渴;金石斛、鮮石斛相伍，益胃生津、養(yǎng)陰清熱、肺腎同調(diào);沙蒺藜、白蒺藜相伍，一走一守、補(bǔ)益肝腎、散風(fēng)明目;蠶沙、皂角子相伍，一升一降、升清降濁、消脹軟便等。亦常于方中加豬、雞、鴨胰臟等物，以臟養(yǎng)臟，是屬臟器療法［11］。

施今墨先生認(rèn)為在消渴病治療中亦存在一些禁忌，如糖尿病兼有胃腸病者，不宜妄用消導(dǎo)諸藥，如檳榔、神曲之類。因胃腸正氣已弱，若再施以克伐，即犯虛虛之戒。宜用健脾胃藥，如人參、黃芪、白術(shù)等，使脾胃功能健全，正氣充沛，邪退身安。再如巴戟天、補(bǔ)骨脂、干姜、附子等溫燥藥，宜慎用之，臨證應(yīng)用須仔細(xì)辨證。

總而言之，施今墨先生認(rèn)為辨治糖尿病根據(jù)臨床之證，有宜寒、有宜熱，有宜健脾多于滋腎，有宜養(yǎng)陰多于益氣，比例安排恰當(dāng)，療效方高。處方用藥，宜為活用，切忌偏一，陽性藥中少加陰性藥，陰性藥中少加陽性藥，則協(xié)調(diào)陰陽，主次分明，其效益彰。

［1］施小墨，陸壽康.施今墨［M］.見:張文康主編.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:40-42.

［2］李介鳴，施如雪.施今墨先生學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)簡介.中醫(yī)雜志，1981，22(10):14-17.

［3］祝肇剛，祝勇，祝融.祝諶予臨床經(jīng)驗(yàn)緝要［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜，等.施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:131-133.

［5］施小墨，張秀琴.卓越的醫(yī)學(xué)教育家施今墨先生［J］.國醫(yī)論壇，1986，1(4):12-15.

［6］祝肇剛.施今墨學(xué)術(shù)思想概述［J］.中醫(yī)藥圖書情報(bào)，1989，1(3):1-2.

［7］李德珍.施今墨治療糖尿病探析［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(5):261-262.

［8］施如瑜.回憶父親施今墨二、三事［J］.山西中醫(yī)，1986，2(3):8-11.

［9］祝勇.名為用藥，實(shí)為用方——施今墨對藥初探［J］.北京中醫(yī)藥，2005，24(1):14-15.

［10］李育才，初淑華，王耀輝，等.施今墨先生治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1986，13(4):5-7.

［11］呂景山.施今墨對藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996.