柯新橋防治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗

禤少敏 吳東南 雷紅芳 李淑華

(深圳市羅湖人民醫(yī)院中醫(yī)科，深圳，518001)

柯新橋教授原系湖北中醫(yī)藥大學教授、研究生導師、主任醫(yī)師，本世紀初調(diào)入我院，現(xiàn)為深圳市“名醫(yī)工程”名醫(yī)、深圳市“名中醫(yī)”。從事臨床數(shù)十載，擅長內(nèi)科疾病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其對慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)的防治有較深刻的研究。現(xiàn)將其防治本病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機——正虛為本，邪氣壅盛

COPD病程纏綿、經(jīng)久不愈，臨床可分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。柯新橋教授認為，無論何期，正虛為本、邪氣壅盛是本病最根本的病因病機。

1.1 肺氣壅塞，痰瘀毒阻是COPD基本發(fā)病因素

1.1.1 關于“痰”。本病病機主要是肺脾腎虛，肺虛宣降失常，則表現(xiàn)為治節(jié)無權;脾虛運化失職，則表現(xiàn)為水津失布;腎虛陽氣不足，則表現(xiàn)為溫煦氣化不利。因此，肺脾腎三臟虛損、功能失調(diào)，則痰濁內(nèi)生。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，精辟描述了痰濁水飲阻滯致氣機宣降失常的癥候，故“痰”是本病重要的病理產(chǎn)物。

1.1.2 關于“瘀”。本病為慢性疾病，病程日久，“久病必瘀”，而且外邪閉肺或痰飲阻肺，可使肺失宣降，不能助心行血，血行不暢，瘀血內(nèi)生;“氣行則血行”，氣行無可力形成瘀血;久病累及心之陽氣，心主血脈功能失職，血液凝滯，可加重瘀血形成;宗氣貫心脈行氣血，與肺主氣和主治節(jié)功能密切，肺脾氣虛，宗氣生成不足可導致瘀血形成。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學病理所見:肺泡膨脹，彈性減弱，內(nèi)壓增高，微血管受擠閉塞斷流，血管床減少，肺動脈壓增高，肺循環(huán)阻力增大以及臨床患者面色晦暗紫紺，唇青舌暗等瘀血癥狀，可進一步說明“瘀”是本病重要的病理產(chǎn)物。

1.1.3 關于“毒”。本病反復發(fā)作，感染為最主要的誘因，從傳統(tǒng)中醫(yī)來看，微生物感染、內(nèi)毒素損傷及炎癥反應等多與“毒邪”密切相關。本病急性發(fā)作時除明顯的咳喘癥狀外，常同時伴發(fā)熱、煩躁、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紫紅或絳、舌苔垢膩或黃燥、脈沉弦有力等一派實邪壅盛、內(nèi)蘊化熱化毒的征象，具有此類證候患者的理化檢查常伴有炎癥因子如C反應蛋白及白細胞升高、血沉加快，與中醫(yī)對“毒邪”致病特點的認識頗為一致。另外，“瘀”蘊阻日久，釀熱化毒，或熱毒直中血分，煎熬血液而致“瘀毒”互結(jié)，“瘀毒”證候患者常可伴有不同程度的發(fā)熱。正如《血證論》所云“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，必見骨蒸勞熱”。鑒于此，“毒”也是本病重要的病理產(chǎn)物。

1.2 肺脾腎俱虛，腎虛為本是CPOD基本病理機制柯教授認為，COPD的基本病機為肺脾腎三臟俱虛，其中又以腎虛為本?！秲?nèi)經(jīng)》云女子“六七三陽脈皆衰，面皆焦，發(fā)始白。七七腎氣衰，天癸竭，任脈虛，太沖脈衰少，故形壞無子也”，男子“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。可見腎虛則五臟六腑皆虛，而導致五臟六腑的功能衰退，氣血津液代謝紊亂，生痰致瘀而變生諸病。從臟腑辨證角度看，脾與肺為母子關系，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺虛日久，子盜母氣，脾臟亦受影響?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，肺為水之上源，脾為水之下源，肺虛則通調(diào)水道功能失職，脾虛則失于運化，不能輸布水谷精微，水津不布，聚而成痰。痰郁于肺，則進一步影響肺的宣發(fā)肅降?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”“久病及腎”，肺腎同司氣之出納，肺病日久可傷及腎，腎乃先天之本，元氣之根，腎之攝納無權，則氣短喘促，呼吸表淺，動則尤甚，故腎虛是本病發(fā)生發(fā)展的根本。

2 急性期治療——祛邪為主，兼以固本

本病急性期多由感受外邪而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咯痰量多，氣喘痰鳴，胸悶不能平臥，或動則氣急，伴寒熱甚或心悸，其臨床表現(xiàn)雖以邪氣盛為主，但應考慮到患者病程日久，一般均存在“正氣虛”的因素，柯教授認為此時治當以祛邪為主，兼以固本。具體治療方法應該注意以下方面。

2.1 祛痰利氣，宣肺平喘 肺為嬌臟，不耐寒熱，且居上焦，為五臟之華蓋，外邪侵襲，，首當其沖，致肺之宣肅失司，升降失常，氣機壅滯，肺氣脹滿。肺病日久，涉及脾腎，脾失健運，腎失蒸化，津液不歸化為痰飲，潴留氣道，痰氣交阻，發(fā)為咳痰，而成慢阻肺。柯新橋教授認為祛痰利氣，宣肺平喘是本期的主要治法。但病有寒熱、虛實之分，柯教授還指出此時應該注意辨其寒熱虛實，并認為辨寒熱之關鍵在于察痰之色、脈之變化、體溫之高低。若咯痰色白質(zhì)稀薄，伴畏寒怕冷，脈沉等屬寒證，治療應遵《金匱要略》“溫肺化飲”之法。若見高熱、脈數(shù)、咯黃痰等熱象，則應在祛痰利氣，宣肺平喘同時，加強清熱祛毒之功。

2.2 活血化瘀，清熱祛毒 柯教授結(jié)合《血證論》中“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”的思想及“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行，氣滯則血瘀”理論，特別指出“瘀”“毒”作為本病重要病理產(chǎn)物和發(fā)病因素，常與“痰”相互影響，極易形成“痰”“瘀”“毒”互結(jié)，臨床靈活運用活血化瘀、清熱祛毒法，可取得較好的療效。有許多臨床試驗研究表明［1－2］:活血化瘀能增加肺循環(huán)，改善肺通氣/血流比，提高氣體彌散功能，可以明顯緩解咳喘，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。故柯教授臨床常用金銀花、連翹、黃芩、魚腥草等清熱解毒藥物及丹參、川芎、桃仁、當歸等活血化瘀藥物。

2.3 通腑下氣，助肺肅降 “肺與大腸相表里”“手太陰肺經(jīng)起于中脘，下絡大腸;手陽明大腸經(jīng)起于食指橈側(cè)端，……進入胸腔，絡于肺”正是由于經(jīng)脈的相互絡屬，構成了肺與大腸相表里關系。二者在病變時可相互影響，如肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，腸燥便秘，所以患者臨床除咳、痰、喘、胸悶等癥狀外，多伴有腹脹、大便不通等胃腸道癥狀，反之，如果大腸實熱，傳導不暢，腑氣不通，也可影響肺的宣降，出現(xiàn)或加重胸滿喘咳之癥。故肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣自降，使用通腑的方法，大腸之氣暢通，有利于肺氣的肅降?？陆淌谥委煴静∈欠浅ｊP注患者腑氣的通暢情況的，若患者兼有腹脹、便秘的癥狀，臨床喜用萊菔子、苦杏仁、瓜蔞仁、枳實、桃仁等果實類中藥，倚其即可通腑下氣，同時又可達到理氣寬胸、降氣化痰、活血化瘀之功。

2.4 衷中參西，取長補短 柯教授在臨床對本病的辨治，主張用中醫(yī)思維遣方用藥，但對于病情危急者，強調(diào)要注重現(xiàn)代醫(yī)學的相關檢查結(jié)果，及早進行中西醫(yī)結(jié)合治療，使患者的癥狀盡快得到緩解。其認為西醫(yī)通過抗感染、抗炎、解痙、退熱、補液等治療可針對病因病理，主要側(cè)重于局部，對癥處理，及時緩解臨床癥狀;而中醫(yī)通過辨證的方法，采用內(nèi)服中藥對全身臟腑論治，中西醫(yī)結(jié)合治療可達到標本兼治之效。臨床觀察及相關實驗報道提示［3－4］:中西醫(yī)結(jié)合治療 COPD，可以取長補短，顯著提高臨床療效及減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，特別對于急危重癥患者是臨床常用的治療方法。

鑒于此，柯教授以三拗湯為基礎方，結(jié)合宣肺祛痰、活血化瘀、清熱祛毒、補益肺脾腎等治療大法，自擬“固本活血平喘湯”(炙麻黃15 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，白芥子 15 g，萊菔子 15 g，紫蘇子 15 g，黃芩 15 g，金銀花 15 g，地龍 10 g，黃芪 30 g，丹參 30 g，桃仁 10 g，淫羊藿30 g，補骨脂30 g，巴戟天30 g)，隨證加減治療COPD急性加重期患者，臨床療效顯著。

3 穩(wěn)定期防治——扶正為要，防發(fā)防變

本病穩(wěn)定期以正氣虧虛為主，柯教授從臟腑辨證角度，結(jié)合本病早期在肺，表現(xiàn)為肺氣虛為主;中期及脾，表現(xiàn)為肺脾兩虛為主;久病及腎，表現(xiàn)為肺脾腎俱虛的特點，扶正固本有側(cè)重補肺、補脾、補腎的不同，但無論本病發(fā)展何期，邪氣為標貫穿始終，故穩(wěn)定期除扶正外，亦應兼顧祛邪，如祛痰、活血、清熱等方法。

3.1 補肺固表防其發(fā) COPD患者早期主要表現(xiàn)為肺氣虛弱，表虛不固，防御能力較差，常因氣候變化、寒冷等刺激而誘發(fā)或加重，平時常見汗出、怕冷、容易感冒，此乃肺氣虛弱，衛(wèi)外不固也，正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“邪之所湊，其氣必虛。”柯教授認為，此期治療應著重補肺固表，同時兼顧補脾、補腎、祛痰、活血等，以防止感染后本病加重。臨床治療中，柯教授以“玉屏風散”為基本方，自擬“補肺防喘湯”:黃芪30 g，白術15 g，防風 10 g，荊芥 10 g，黨參 15 g，淫羊藿 15 g，丹參 15 g，姜半夏10 g，炙麻黃10 g，板藍根30 g。用此方治療本病初期患者，臨床療效確切，可增強患者體質(zhì)，減少感冒發(fā)生，避免疾病的進一步發(fā)展。

3.2 補脾祛痰防其變 COPD發(fā)病日久肺氣受損，子耗母氣，導致脾胃氣虛，既不能化生水谷精微，也不能滋養(yǎng)肺臟，加重肺虛。肺脾互傷，虛損加劇，肺脾兩虛，日久母不生子，由肺及腎，且脾位中焦，如此，脾作為COPD病機傳變的核心，居核心地位，脾虛加速肺虛、腎虛［5］。且“脾為生痰之源”脾失健運，釀濕生痰，上漬于肺，使肺失宣肅，加速本病的傳變。柯教授在治療本病患者，特別是本病中期患者，十分重視顧護脾胃，常以六君子湯為基礎，寓于補肺、補腎、活血等治法，靈活加減以防其傳變。

3.3 補腎納氣求其本 《景岳全書》云:“肺為氣之主，腎為氣之根?！庇衷?“肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯上則上焦氣壅而為喘者，宜清宜破也;腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣，則下不上交而為促，宜填之精也?！本蛔慊蚓貌〖澳I，腎不納氣，攝納無權，氣浮于上，可出現(xiàn)久咳喘促、腰膝酸軟、頭暈眼花等癥，COPD患者常常會在后期出現(xiàn)這些表現(xiàn)?！夺t(yī)貫·喘》“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也”也說明腎主納氣功能可直接影響肺主呼吸功能。故對于本病后期患者柯教授認為當補肺健脾，重在固腎，尤以補腎為根本之舉。待腎氣充盈，吸入之氣方能經(jīng)肺之肅降而下納于腎。臨床治療中，柯教授自擬“固本防喘湯”:補骨脂20 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，黃芪30 g，白術15 g，防風10 g，黨參15 g，丹參15 g，姜半夏10 g，炙麻黃10 g，苦杏仁10 g。臨床研究表明，本方對于COPD穩(wěn)定期患者也有較好的防治作用，推測可能與抑制嗜酸粒細胞趨化因子活性，減少肺實質(zhì)及氣道中肥大細胞脫顆粒的作用相關［6］。

3.4 穴位敷貼 冬病夏治法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法，該治療理論思想早在《內(nèi)經(jīng)》就有所論述，如《素問·四氣調(diào)神論》中記載“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！备鶕?jù)中醫(yī)學“春夏養(yǎng)陽”這一理論思想，加上“擇時治病”及“不治已病治未病”等理論，柯教授在近10年來選在伏天，即在陽氣最旺盛的時間，對COPD患者進行穴位敷貼，主要取穴:大椎穴、天突穴、肺俞、腎俞、膻中穴、足三里敷貼，通過藥物本身的藥理作用以及藥物吸收過程中對穴位的刺激等不同途徑，產(chǎn)生對機體多系統(tǒng)、多水平、多方面的調(diào)節(jié)，從而達到有效防止COPD的目的。大量臨床研究可表明［7－8］:穴位敷貼聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病狀態(tài)，氣流受限不完全可逆，通常呈進行性發(fā)展，并與肺臟對有害顆粒和氣體的異常炎癥反應有關［9］，多屬中醫(yī)學喘證、肺脹的范疇。其病程較長，病情反復發(fā)作，遷延難愈。在COPD任何階段，“痰”“瘀”“毒”是基本的發(fā)病因素;肺脾腎俱虛，腎虛為本是基本的病理機制。中醫(yī)藥防治COPD具有較大優(yōu)勢是建立在中醫(yī)基礎理論上的一種手段和方法，減少了西藥的毒副反應［8，10］?？滦聵蚪淌谛嗅t(yī)數(shù)十載，針對本病正虛邪實的特點，分期論治，急性加重期采用祛邪為主，如化痰平喘、活血化瘀、清熱祛毒等方法，旨在迅速緩解COPD急性加重期患者的臨床癥狀。穩(wěn)定期采用扶正為主，如補肺固表、補脾祛痰、補腎治本、穴位敷貼等方法，旨在改善COPD穩(wěn)定期患者的自身免疫調(diào)節(jié)功能，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，臨床中取得良好的療效。

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