1例多發(fā)性骨折合并脂肪栓塞綜合征患者的急救護(hù)理

毛秀娟，李建娜，高 燕，褚強(qiáng)坤，國建慧，曹曉霞，李玉靜

脂肪栓塞綜合征（the fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，若救治不及時(shí)，病死率高達(dá)50%~62%[1]。2011￣06￣20筆者所在科收治1例股骨干、脛腓骨粉碎骨折并發(fā)FES患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，23歲。因2 h前不慎車禍傷及左大腿及小腿，當(dāng)即疼痛流血功能障礙，急來筆者所在醫(yī)院就診。X線片示：左股骨干、脛腓骨粉碎性骨折。急診行左股骨、脛腓骨清創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)示：血壓121/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 112～126 次/min，呼吸 18～24 次/min，脈搏血氧飽和度97%以上。觀察患者意識(shí)清、精神可。患者于晚間21:40出現(xiàn)面色蒼白、意識(shí)模糊、牙關(guān)緊閉、上肢僵直、全身抽搐，冷汗、體溫38.3℃。心電監(jiān)測(cè)示：血壓145/80 mmHg，心率148次/min，呼吸36次/min，脈搏血氧飽和度92%，此時(shí)尿量為淡黃色。給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2 L/min，立即報(bào)告醫(yī)師，急查血常規(guī)、大生化。結(jié)果示：輕度貧血，余無明顯異常。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。因患者有過癲癇病史，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會(huì)診，排除癲癇，建議給予監(jiān)測(cè)生命體征、鎮(zhèn)靜、消炎等藥物治療，密切觀察生命體征?；颊哂?2:10再次出現(xiàn)全身抽搐、雙拳緊握，意識(shí)不清，淺昏迷，Glasgow評(píng)分5分（無自主睜眼，僅能發(fā)音、無語言，刺痛時(shí)四肢呈過度伸展）。呼之不應(yīng)，時(shí)有抽搐，雙上肢強(qiáng)直，口吐白沫，呼吸急促，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)示：血壓133/68 mmHg，心率155次/min，呼吸43次/min，脈搏血氧飽和度90%左右，體溫38.6℃，立即報(bào)告醫(yī)師。急查腦電圖、顱腦CT檢查，排除顱腦外傷。同時(shí)急查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀⒛蛑镜软?xiàng)目。檢驗(yàn)報(bào)告：尿中有脂肪球。腋下有點(diǎn)狀出血。胸片示：“暴風(fēng)雪”狀陰影，診斷脂肪栓塞。經(jīng)積極搶救處理后，癥狀減輕，病情穩(wěn)定，一般情況良好。在精心護(hù)理下，患者痊愈出院。

2 急救

2.1 糾正低氧血癥 FES主要死亡原因?yàn)楹粑ソ邔?dǎo)致的低氧血癥，一旦出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即給予高流量（6~8 L/min）面罩吸氧，使患者血氧飽和度達(dá)到95%以上，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

2.2 補(bǔ)充血容量 及時(shí)補(bǔ)充血容量是搶救創(chuàng)傷后FES的重要措施，要迅速建立兩條靜脈通路，預(yù)防并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），維持酸堿平衡和正常血凝狀態(tài)。晶體液和膠體液交替使用，準(zhǔn)確、及時(shí)記錄24 h出入量，以確定液體輸入量。

2.3 藥物的應(yīng)用 ①激素：主要用于保持血小板膜的穩(wěn)定性，防止毛細(xì)血管內(nèi)血流停滯，清除或減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡及毛細(xì)血管的毒性作用；②利尿劑：可促進(jìn)組織間液回流至血管內(nèi)，防止腎功能衰竭和肺水腫的發(fā)生；③抗生素：主要用于抗感染的預(yù)防性治療；④抑肽酶：適當(dāng)使用抑肽酶可防止脂肪栓對(duì)毛細(xì)血管的傷害，減慢脂肪粒進(jìn)入血流的速度，對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶狀態(tài)，改善微循環(huán)。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情 應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。FES患者多伴有不同程度的意識(shí)障礙，若意識(shí)清醒患者突然出現(xiàn)不明原因意識(shí)障礙、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸>25次/min，應(yīng)首先考慮FES并及時(shí)救治[2]。應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，觀察血氧飽和度，觀察皮膚溫度變化、有無蒼白或發(fā)紺，注意觀察皮膚有無出血點(diǎn)，出血點(diǎn)多見于眼瞼、頸前、腋下等部位，多發(fā)生于傷后2～3 d內(nèi)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。

3.2 加強(qiáng)呼吸道管理 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，面罩吸氧6~8 L/min，以確保有效供氧。定時(shí)翻身、拍背，霧化吸入2次/d，稀釋痰液，便于咳出。對(duì)呼吸機(jī)輔助呼吸患者，及時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，并聽診肺部呼吸音，評(píng)價(jià)吸痰效果?；杳曰颊呷フ砥脚P，頭偏向一側(cè)，或床頭搖高15°，防止窒息。

3.3 抗休克、預(yù)防腦水腫及顱內(nèi)高壓 給予護(hù)腦治療，防止腦水腫，頭枕冰袋降溫、鎮(zhèn)靜，以降低腦組織耗氧量。脫水、利尿、改善微循環(huán)，并早期大量使用激素以減少游離脂肪酸的作用。

3.4 加強(qiáng)營養(yǎng) 給予低脂、高熱量、高維生素、高纖維飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，降低血漿乳糜含量，減少脂肪酸的形成。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及安全護(hù)理 預(yù)防口腔、皮膚、肺部、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。煩躁時(shí)加床欄或用約束帶防止墜床。

3.6 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)多于患者溝通，傾聽其主訴，給予關(guān)心、安慰，并介紹成功的病例，以消除緊張、恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，同時(shí)做好患者家屬思想工作，取得其配合和支持，幫助緩解患者心理壓力，使其以最佳心理狀態(tài)進(jìn)行治療和護(hù)理。

4 體會(huì)

Gord和wilson的觀點(diǎn)認(rèn)為：皮膚出血點(diǎn)、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部X線暴檢查示風(fēng)雪樣陰影、無顱腦外傷的精神癥狀是診斷FES的主要標(biāo)準(zhǔn)[3]。故應(yīng)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，凡是有嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是以長骨骨折為主的多發(fā)性骨折患者應(yīng)密切觀察呼吸、體溫、脈搏、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3~5 d，一旦發(fā)現(xiàn)有皮膚出血點(diǎn)、呼吸系統(tǒng)癥狀、無顱腦外傷的精神癥狀等情況時(shí)，立即匯報(bào)經(jīng)治醫(yī)師，以便及時(shí)作出進(jìn)一步的檢查和治療，為FES的早期診斷贏得時(shí)間，是提高FES搶救成功率的關(guān)鍵因素。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)FES的早期癥狀是診斷與治療的關(guān)鍵。該例發(fā)現(xiàn)FES最早期的癥狀是骨折后1～2 d，患者出現(xiàn)意識(shí)改變，表現(xiàn)為表情淡漠，輕微胸悶，伴有脈搏加快和血氧分壓下降。這種早期的癥狀不明顯，往往容易被人們忽視，繼而出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，呼吸道癥狀是呼吸淺促，X線特征是雙肺出現(xiàn)暴風(fēng)雪狀陰影。當(dāng)有意識(shí)改變時(shí)，應(yīng)認(rèn)真鑒別是顱腦損傷還是脂肪栓塞，F(xiàn)ES與顱腦損傷的主要鑒別點(diǎn)有[4]：FES患者突然出現(xiàn)昏迷，而顱腦損傷為逐漸昏迷；FES患者心率、呼吸明顯加快，而血壓一般正常，無顱內(nèi)定位體征；顱腦損傷患者多有頭痛、嘔吐、躁動(dòng)，心率、呼吸淺慢，血壓升高，有顱腦定位體征，無頸、胸部皮膚黏膜處的點(diǎn)狀出血，尿中無脂肪滴。盡管單純?nèi)毖蹩梢鹨庾R(shí)改變，但在FES會(huì)有皮下出血點(diǎn)，特別是行眼底鏡檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有栓子，雖然進(jìn)行了充分的氧治療，但這些改變?nèi)猿掷m(xù)存在。頭部創(chuàng)傷所致的臨床局部神經(jīng)體征更有利于進(jìn)行鑒別診斷。

對(duì)于未做手術(shù)的患者，在搶救過程中需十分小心有長骨骨折的患者盡量少搬動(dòng)，盡快用夾板或石膏外固定傷肢。同時(shí)要注意早期鎮(zhèn)痛，早期鎮(zhèn)痛可以限制類交感神經(jīng)反應(yīng)，通過加速脂肪滴分解而增加自由脂肪酸的釋放[5]；但是對(duì)于術(shù)后尤其是麻醉作用未消失時(shí)的患者，不能應(yīng)用冬眠藥物。冬眠藥物的應(yīng)用容易掩蓋病情，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不出來，耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)[6]。

重視家屬主訴，當(dāng)患者有胸悶不適等表現(xiàn)時(shí)，要立即建立輸液通道，保持輸液通道的通暢，立即給予高流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)T、P、R、Bp，及時(shí)觀察血氧飽和度變化，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。發(fā)生病情變化，立即組織人員搶救，建立一級(jí)護(hù)理巡視單，搶救患者執(zhí)行的各項(xiàng)醫(yī)囑，一定要記錄準(zhǔn)確，且下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間與各項(xiàng)記錄單記錄時(shí)間要保持一致；一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下，可以執(zhí)行，但護(hù)士必須重新復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理文書書寫要求，對(duì)于輸液患者要按要求巡視，一級(jí)護(hù)理患者至少巡視1次/h，二級(jí)護(hù)理患者至少巡視1次/2 h，三級(jí)護(hù)理患者至少巡視1次/3 h，且在輸液巡視單上簽名；入院評(píng)估一定要詢問仔細(xì)，入院評(píng)估單要填寫清楚，尤其是既往史，本例患者有先天性語言中樞發(fā)育障礙和癲癇史，而且護(hù)士評(píng)估后讓患者家屬立即簽字確認(rèn)。

[1]葛寶豐，胥少汀，許印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.287.

[2]朱紅英.脂肪栓塞綜合征的臨床觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（7）：1285.

[3]Gurd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome[J].Bone Joint Surg(Br)，1974，56（10）:408-416.

[4]李益中，高建軍.救治嚴(yán)重創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征2例[J].人民軍醫(yī)，1994，8（1）：30-31.

[5]王 燕，孫艷玲，王連英.外傷骨折合并脂肪栓塞綜合征搶救成功的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2（17）：1631-1632.

[6]邱衛(wèi)華，羅春強(qiáng)，莫捷華，等.股骨重建釘治療髖部骨折合并同側(cè)骨干骨折臨床療效[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（10）：46-47