體外循環(huán)下心房黏液瘤摘除術圍術期的護理

康 華

（南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006）

心臟黏液瘤為最常見的原發(fā)性心腔內(nèi)良性腫瘤,可為單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于心臟的各個房室，瘤體發(fā)生于左心房者約占75%，發(fā)生于右心房約占20%[1]。心臟黏液瘤因瘤體的自身特點和所在部位的特殊性，主要臨床表現(xiàn)為血流阻塞、動脈栓塞及全身反應三方面。因此，黏液瘤一經(jīng)確診必須及早手術治療。2012年1—12月南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科共收治心房黏液瘤患者9例，均在全身麻醉體外循環(huán)下行黏液瘤摘除術，并同時加強圍術期的護理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的心臟黏液瘤患者9例，男3例，女6例，年齡48～72歲，平均59歲，病程 1～8年。術前均經(jīng)超聲心動圖確診。其中左房黏液瘤8例，右房黏液瘤1例。主要臨床表現(xiàn)：均有氣促、胸悶、心悸，其中伴雙下肢水腫1例，暈厥2例。9例患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行心房黏液瘤摘除術，同時行三尖瓣成形術1例。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理

心房黏液瘤患者其臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小、位置及活動度等，臨床表現(xiàn)與二尖瓣狹窄相似。右房黏液瘤均伴有三尖瓣關閉不全，這可能因為瘤體影響瓣葉閉合所致，患者常表現(xiàn)為活動后心悸、氣短及胸悶，可伴雙下肢浮腫、頭暈、咳嗽及咯血，或因栓子脫落出現(xiàn)栓塞癥狀，或因瘤體阻塞心臟瓣膜口引起暈厥甚至猝死，這些均給患者帶來身體和心理上的雙重壓力。相關研究報道，心臟病患者本身已存在較大的心理負擔，而心臟腫瘤病患者的心理負擔則更為嚴重[2]，因此對患者的術前心理護理尤為重要。術前應與患者充分溝通，向患者詳細介紹心房黏液瘤的相關知識、注意事項、手術方式及預后等，并介紹成功的案例，以增強患者治療疾病的信心，減輕焦慮和恐懼的心理。

1.2.1.2 休息與臥位指導

心房黏液瘤因其瘤體軟而脆，活動度良好，容易因患者劇烈運動而發(fā)生瘤體破裂、脫落引起栓塞，且隨時可能因體位改變而導致瘤體阻塞瓣膜口引起暈厥甚至猝死。據(jù)文獻報道，8%的心臟黏液瘤患者在等待手術時死亡[3]。因此，術前對于患者的活動限制及臥位的指導尤為重要。術前須交代患者臥床休息，盡量減少活動，避免劇烈運動，防止瘤體或其碎片脫落；應囑咐患者調(diào)控情緒，維持心率相對穩(wěn)定，心率不宜突快、突慢，有心房纖顫患者，應適當給予藥物控制。臥床休息應采取正確體位，左房黏液瘤患者采取交替平臥位與右側(cè)臥位，以避免瘤體阻塞二尖瓣口；右房黏液瘤患者采取交替平臥位與左側(cè)臥位，以避免瘤體阻塞三尖瓣口；也可采取患者自覺癥狀減輕的體位。當患者發(fā)生暈厥、低排意外情況時,應立即改變體位，胸背部急促、用力拍打,促使阻塞于房室瓣的黏液瘤滑出,恢復心臟排血功能。

1.2.1.3 術前注意事項

心房黏液癥患者術前一般不需要特別的藥物治療，不用或少用強心藥，心力衰竭、下肢水腫或有腹水的患者給予強心利尿劑，靜脈補充血漿、白蛋白等膠體制劑對癥治療，避免靜脈輸液過多、過快，應控制輸液速度。左房黏液瘤患者一般由于產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄樣的血流動力學改變，易引起肺靜脈壓升高、肺部痰多、呼吸系統(tǒng)抵抗力降低、易患感冒和肺部感染等，因此要注意保暖，預防感冒。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 密切觀察有無體、肺循環(huán)栓塞

由于體外循環(huán)有氣栓的可能，同時心房黏液瘤可因瘤栓或瘤表面的血栓脫落導致體、肺循環(huán)栓塞，常見于腦、肢體、脾、腎、視網(wǎng)膜、冠狀動脈、肺等,其中腦栓塞最常見。因此要注意密切觀察患者的神志、瞳孔、生理病理反射及四肢活動情況[2]，如患者出現(xiàn)運動性失語、偏癱、抽搐甚至昏迷則應考慮腦栓塞。觀察尿量、尿色、尿比重等腎栓塞的表現(xiàn)；有無胸悶、胸痛、呼吸困難等肺栓塞的表現(xiàn)；注意肢體活動及動脈搏動情況，如出現(xiàn)肢體活動障礙、肢體動脈搏動減弱、局部皮膚溫度降低、顏色蒼白、疼痛等癥狀，應考慮為肢體動脈栓塞。

1.2.2.2 心率失常的護理

由于手術打擊、麻醉藥物的影響，體外循環(huán)、缺血、低溫、低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等原因術后易出現(xiàn)心律失常，應持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率失常并報告醫(yī)生給予對癥處理，本研究中術后并發(fā)心律失?；颊?例，經(jīng)積極對癥治療，心律恢復正常。

1.2.2.3 血流動力學監(jiān)測

術后應對血液動力學進行持續(xù)監(jiān)測，尤其是左、右心房壓力。心腔內(nèi)腫瘤摘除后，回心血量增多，應嚴格控制輸液、輸血的速度和輸入量，使患者處于體液的負平衡狀態(tài)，預防過量補液引起急性左心衰竭和肺水腫。防止酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，糾正低血容量，保持心排血量，維持正常血壓，增加冠狀動脈血流量，保證心肌供血。

1.2.2.4 呼吸道管理

術后注意保持氣道通暢，輔助通氣期間，嚴格無菌操作，按需吸痰，保持氣道濕化，根據(jù)病情盡早拔管以減少感染機會。加強體療，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽排痰，必要時采用霧化吸入及體療儀治療等，以有效的護理減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.5 保持引流通暢

早期心包填塞是心臟手術最嚴重的并發(fā)癥。應注意觀察引流管是否通暢、有無血凝塊阻塞、管道是否扭曲受壓等，及時調(diào)整引流管的位置及患者的體位，定期擠捏引流管，防止引流不暢引起心包填塞。觀察引流液的量和顏色，每小時引流量應＜100 mL，若連續(xù)3 h引流量每小時超過100 mL以上，或短期內(nèi)有大量血液引出，應考慮有活動性出血，須及時報告醫(yī)生予以處理。

1.2.2.6 加強健康教育

加強圍術期的健康教育，對于增進患者對疾病的正確認識以及提高治療依從性起到重要的作用。部分心房黏液瘤患者平時無任何癥狀，在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)，此病具有一定的隱蔽性，容易被忽視。其癥狀與腫瘤的大小、位置和活動度等均有關，癥狀時輕時重，而且患者的活動及休息的體位對疾病的癥狀也有一定影響。因此，加強健康教育指導，讓患者能夠主動配合治療及護理。在日常生活中體位變換時動作要輕柔，轉(zhuǎn)頭不易過猛。出院時指導患者注意休息，循序漸進地增加活動量。加強營養(yǎng)，保持大便通暢，定期來院復查。

2 結(jié)果

9例患者術后臨床癥狀均消失，無死亡病例，未發(fā)生體、肺循環(huán)栓塞，術后并發(fā)心率失常1例，經(jīng)積極對癥治療，癥狀消失，無其他重大并發(fā)癥發(fā)生。平均住院時間13 d。出院前復查超聲心動圖示心腔內(nèi)無腫瘤殘留，各瓣膜功能良好，心功能均有不同程度改善。

3 討論

心臟黏液瘤是最常見的心內(nèi)原發(fā)性腫瘤，發(fā)生部位以左心房為主，右心房其次，可發(fā)生于任何年齡，以中青年多見，女性多于男性，病程多為1～2年。左房黏液瘤的癥狀類似于二尖瓣狹窄；右心房粘液瘤常因腫瘤瘤體阻塞三尖瓣或右室流出道而出現(xiàn)明顯的癥狀。心臟黏液瘤雖多為良性腫瘤，但其具有以下惡性行為：1）黏液瘤組織較脆，易破碎脫落引起全身重要器官栓塞；2）黏液瘤可因體位改變或隨心臟跳動堵塞房室瓣膜開口，導致急性充血性心力衰竭；3）約5%的黏液瘤具有惡變傾向[3]，故一旦明確診斷，均應盡早手術治療。心房黏液瘤患者在得知自己患有心臟腫瘤時，心理壓力大，如遇癥狀明顯或有栓塞史甚至有瘤體阻塞瓣口發(fā)生急癥經(jīng)歷者，焦慮及恐懼心理會更加明顯，因此術前心理護理非常重要。護士應加強與患者交流，及時了解其病情和心理狀態(tài)，適時地進行心理疏導。同時術前的健康指導也是非常必要的，指導患者減少活動，注意休息，并且采取適當體位，以減少急性心功能衰竭、栓塞和猝死的發(fā)生。術后著重觀察有無體、肺循環(huán)栓塞的癥狀，重點觀察患者神智、瞳孔、四肢活動情況，有無胸悶、胸痛及呼吸困難等，及早發(fā)現(xiàn)及時處理。心臟黏液瘤有可能復發(fā)，復發(fā)率為1.0%～4.7%，多在術后4年原位或在其他心腔內(nèi)復發(fā)[4]，患者出院時應鼓勵其定期復查并長期隨訪。

通過加強心房黏液瘤摘除術圍術期的護理，有利于提高手術成功率、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

[1] 褚銀平,陳如坤.心肌外科疾病的現(xiàn)代診斷與治療[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:2832-2901.

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[3] Schaff H V,Mullany C J.Surgery for cardiac myxomas[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000,12（2）:77-88.

[4] 杜德祿,李俊杰,張長江,等.心房粘液瘤 21 例分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2005,22（4）:371.