隱球菌性腦膜炎患者的臨床觀察及護(hù)理

熊萬銀

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006）

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性深部真菌病。臨床表現(xiàn)主要為間歇性頭痛、惡心、嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，未經(jīng)特效治療者基本死亡,經(jīng)及時(shí)藥物治療者有效率為60%～70%［1］。2010年5月至2012年5月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科收治隱球菌性腦膜炎患者12例，均采用兩性霉素B靜脈滴注和鞘內(nèi)給藥、脫水劑降顱內(nèi)壓及糾正電解質(zhì)紊亂等治療，并做好精心的護(hù)理（做好用藥、相關(guān)檢查、心理護(hù)理，飲食和生活指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等），很大程度上促進(jìn)了臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的隱球菌性腦膜炎患者12例，男7例，女5例，年齡17～48歲，平均32.5歲。臨床表現(xiàn)：多為亞急性和慢性起病，少數(shù)為急性起病，早期有不規(guī)則低熱，體溫37.5～38℃，高熱者在40℃以上，并伴間歇性頭痛、全身不適等癥狀，進(jìn)行性加重出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征陽性。12例均經(jīng)腦脊液涂片墨汁染色查到新型隱球菌陽性。

1.2 方法

1.2.1 抗真菌治療

兩性霉素B為臨床首選。兩性霉素B（25 mg·支-1，上海新亞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20120502）首次劑量0.5～1.0 mg，第2天為3 mg，第3天為5 mg，若無不良反應(yīng)，以后每天增加5 mg，直至0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，新鮮配制溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，避光、緩慢靜脈滴注4～6 h，總劑量為2～3 g，療程一般為3個(gè)月［2］。氟胞嘧啶50～150 mg·kg-1，口服，3次·d-1，療程3個(gè)月以上。

1.2.2 降顱內(nèi)壓治療

顱內(nèi)高壓是本病最嚴(yán)重的癥狀之一［3］。9例患者應(yīng)用20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注或加壓滴注，呋塞米20～40 mg靜脈注射，以進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓治療。

1.2.3 糾正電解質(zhì)紊亂及護(hù)肝治療

兩性霉素B可引起電解質(zhì)紊亂，主要影響K+代謝，使K+排泄增加，引起低血鉀，也可見血小板及白細(xì)胞減少。治療中主要應(yīng)用10 %氯化鉀mL加入靜脈滴注或者口服氯化鉀緩釋片。對(duì)兩性霉素B造成肝損害的患者，應(yīng)用還原型谷胱甘肽進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)肝治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，行腰穿術(shù)做腦脊液培養(yǎng)連續(xù)3次均為陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕、體溫恢復(fù)正常、偶發(fā)輕微頭痛、全身狀況良好、行腰穿術(shù)做腦脊液培養(yǎng)可為陽性。

1.4 結(jié)果

12例患者治愈7例，好轉(zhuǎn)3例，死亡2例，治愈好轉(zhuǎn)率為83.3%。

2 護(hù)理

2.1 用藥及靜脈血管的護(hù)理

兩性霉素B是有效的抗霉菌藥，但具有多種嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如高熱、寒顫、食欲不振、惡心嘔吐、低血鉀、靜脈炎、貧血及心肝腎功能損害等［4］。因此，為了減少或緩解患者的不適癥狀，保證治療的順利進(jìn)行，規(guī)范用藥的護(hù)理及進(jìn)行密切的用藥監(jiān)護(hù)變得尤其重要。

2.1.1 正確配藥，合理用藥

認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)確把握劑量，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配置完畢用避光袋包裹，然后接避光輸液器靜脈滴注。嚴(yán)格控制輸液速度，20滴·min-1，6～8 h滴完。在滴注過程中，注意做好解釋工作，交代患者及家屬切勿自行調(diào)節(jié)滴速。每次靜脈滴注前，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射地塞米松5～10 mg，以減輕不良反應(yīng)。

2.1.2 密切監(jiān)護(hù)藥物的不良反應(yīng)

本研究中有9例患者出現(xiàn)不同程度的即刻反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲減退及靜脈炎等。患者寒戰(zhàn)時(shí)可給予保暖，發(fā)熱時(shí)給予物理降溫如頭部、腋下冰敷或遵醫(yī)囑藥物降溫，頭痛劇烈時(shí)給予甘露醇降顱內(nèi)壓。在用藥過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。若患者出現(xiàn)低血鉀，可指導(dǎo)患者口服補(bǔ)鉀及進(jìn)食含鉀高的食物如橙子、橘子、木耳等。

2.1.3 保護(hù)靜脈

本研究中有2例患者發(fā)生靜脈炎。靜脈炎的發(fā)生與理化刺激、藥物刺激性強(qiáng)，插管時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管移位等因素有關(guān)。兩性霉素B和甘露醇對(duì)血管的刺激性較大，且療程較長(zhǎng)，因此，應(yīng)有計(jì)劃的使用血管，避免反復(fù)穿刺同一血管［5］。選擇靜脈應(yīng)遵循由遠(yuǎn)到近的原則，每次穿刺可固定穿刺水平高的護(hù)士負(fù)責(zé)，以減少穿刺次數(shù)避免造成血管損害，并且經(jīng)常更換穿刺部位，必要時(shí)行深靜脈置管術(shù)，以減少靜脈炎的發(fā)生。輸液完畢后，可指導(dǎo)患者用50%的硫酸鎂濕敷、新鮮土豆切成薄片敷或局部熱敷，均有助于血管不適或靜脈炎的緩解。

2.2 腰穿檢查的護(hù)理

隱球菌性腦膜炎的患者需要行腰穿術(shù)抽取腦脊液檢查或鞘內(nèi)給藥，且腰穿是了解顱內(nèi)壓最明確、最直接的方法，可幫助醫(yī)生明確診斷并制訂出治療方案。本研究中12例患者均做過3次以上的腰穿，以達(dá)到治療或檢查的目的。因此，做好腰穿的護(hù)理具有重要的臨床意義。首先，醫(yī)生操作前護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好腰穿包，向患者做好解釋宣教工作，進(jìn)行心理撫慰，緩解其緊張不安的情緒，以取得患者的配合。穿刺完畢立即監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征的變化，并囑其去枕平臥4～6 h，不能抬高頭部以免引起頭痛或腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生，在此期間還應(yīng)密切觀察患者有無惡心、嘔吐等反應(yīng)。

2.3 心理護(hù)理

隱球菌性腦膜炎的病程較長(zhǎng)，治療時(shí)間也較長(zhǎng)，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用，且在用藥期間兩性霉素B等藥物的不良反應(yīng)明顯，反復(fù)腰穿等操作也增加了患者的痛苦，這些因素往往會(huì)造成患者產(chǎn)生巨大的精神壓力和不同程度的心理問題。因此，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的心理活動(dòng)做好心理護(hù)理。首先應(yīng)與患者多接觸和交流，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí),告知其疾病的醫(yī)學(xué)發(fā)展前景和治愈或好轉(zhuǎn)的病例，鼓勵(lì)患者保持良好積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并指導(dǎo)家屬給予患者更多的心理關(guān)懷和照顧。

2.4 飲食和生活護(hù)理

指導(dǎo)患者戒煙、酒，飲食宜清淡，并且保證熱量、維生素和蛋白質(zhì)的攝入，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，支持機(jī)體的消耗，增強(qiáng)免疫力。告知患者治療期間應(yīng)注意預(yù)防感冒，對(duì)于一般情況良好的患者，可指導(dǎo)其適度下床活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)；對(duì)于危重尤其是昏迷的患者，則一定要做好皮膚和口腔的護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3 討論

隱球菌性腦膜炎是一類起病隱約、病程長(zhǎng)、病情重、恢復(fù)慢、病死率較高的疾病。兩性霉素B為臨床治療隱球菌性腦膜炎的首選，它是一種多烯類廣譜抗真菌藥，通過影響細(xì)胞膜的通透性發(fā)揮抑制真菌生長(zhǎng)的作用，主要用于治療嚴(yán)重的深部真菌引起的內(nèi)臟或全身感染［6］。氟胞嘧啶為抗真菌藥，對(duì)隱球菌有抑菌作用，與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效。兩性霉素B的不良反應(yīng)較大，因此，護(hù)理的過程中應(yīng)規(guī)范用藥，密切監(jiān)護(hù)用藥，積極防治或及時(shí)處理藥物的不良反應(yīng)；嚴(yán)格做好腰穿術(shù)的相關(guān)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，給予最大程度的支持和人文關(guān)懷，指導(dǎo)其飲食及日常生活的注意事項(xiàng)，使患者保持良好的身心狀態(tài)，積極配合治療，從而達(dá)到滿意的治療效果。

［1］何瑩華.新型隱球菌性腦膜炎的用藥護(hù)理［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,32（4）:622-623.

［2］欒潔，馬艷宏.隱球菌性腦膜炎患者的臨床觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006,21（21）：29-30.

［3］蔡銀科，姚愛東，黎婉斌，等.隱球菌性腦膜炎患者的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007,14（26）:3662-3663.

［4］梁錦玲.隱球菌性腦膜炎患者的安全護(hù)理［J］.中外健康文摘，2011,8（28）：352-353.

［5］胡開菊，李芳.隱球菌性腦膜炎行腦室穿刺引流術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008,5（10）:57-58.

［6］郭曉燕.兩性霉素B治療隱球菌性腦膜炎的護(hù)理［J］.中外健康文摘，2011，8（24）：312-313.