尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳委焹和殴趋辽瞎钦?/h1>
2013-08-15 00:53:10趙之淼盧志有
實用臨床醫(yī)學(xué) 2013年3期
趙之淼，盧志有
（南康市第一人民醫(yī)院骨科，江西 南康 341400）
肱骨髁上骨折是兒童常見的損傷，據(jù)報道，該類型骨折占兒童全身骨折的26.7%，占肘部骨折的55%～80%；傷后肘部腫脹嚴(yán)重、畸形明顯［1］。因兒童肱骨下端有骨骺，肱骨髁周圍有肱動脈、正中神經(jīng)及尺、橈神經(jīng)，若傷后未得到及時正確的處理，將導(dǎo)致肘內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)活動受限，甚至缺血性肌攣縮的嚴(yán)重后果。2007年1月至2011年10月南康市第一人民醫(yī)院骨科采用尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳委焹和殴趋辽瞎钦?0例，取得滿意效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
肱骨髁上骨折患兒40例，男29例，女11例，年齡3～15歲，平均5.5歲。受傷原因：摔傷30例，墜落傷10例，均為閉合性損傷；傷后就診時間：30 min～1 d；伸直型31例，屈曲型9例；左側(cè)21例，右側(cè)19例；患兒表現(xiàn)為局部腫脹、畸形，活動受限，肘關(guān)節(jié)可及明顯骨擦感及異?；顒樱v向叩擊痛陽性，入院后予常規(guī)拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片確診；均有明顯移位，其中橈側(cè)移位10例，尺側(cè)移位30例；2例患兒合并輕度橈神經(jīng)損傷，余患兒未合并血管及神經(jīng)損傷。
1.2 治療方法
患兒仰臥于牽引床，用1.5或2 mm克氏針行尺骨上段或尺骨鷹嘴骨牽引，結(jié)合患兒年齡適當(dāng)調(diào)整牽引位置，避免損傷骨骺。經(jīng)牽引弓通過滑輪懸吊牽引（牽引質(zhì)量1～2 kg，視患者年齡及骨折復(fù)位情況調(diào)整），水平方向遠(yuǎn)折端用網(wǎng)套（或用彈力帽）系于克氏針兩端經(jīng)滑輪于床一側(cè)牽引，手可放于網(wǎng)套內(nèi)避免下垂。骨折近端用繃帶（或用布單）繞上臂經(jīng)滑輪水平于床另一側(cè)牽引，牽引質(zhì)量1～2 kg（視復(fù)位情況調(diào)整）。上述水平牽引為伸直型牽引方法。若為屈曲型則相反，骨折遠(yuǎn)端向后牽引，近端向前側(cè)牽引。
1.3 牽引后處理
牽引過程中注意觀察肢體血循環(huán)及手的感覺運動功能。在第1周每牽引2～3 d復(fù)查攝片（或透視）1次以調(diào)整牽引重量，必要時加以手法復(fù)位糾正側(cè)方及前后方移位。本案病例都在1周內(nèi)達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位,復(fù)位后加小夾板固定，傷后2周可以去牽引，去牽引后維持小夾板固定。其后每周復(fù)查攝片，注意及時調(diào)整小夾板的松緊度。4周后去除外固定行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。
1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常，無肘內(nèi)、外翻；良：肘關(guān)節(jié)屈伸活動活動正常，無肘內(nèi)翻，肘提攜角20°以內(nèi)；可：肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，或肘提攜角25°以內(nèi)；差：肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限10°以上，肘內(nèi)翻5°以上或肘提攜角大于25°。
2 結(jié)果
所有患兒均獲隨訪，隨訪時間12～40個月，平均26個月，所有患者均愈合。單純經(jīng)牽引達(dá)到滿意復(fù)位16例，加以手法復(fù)位整復(fù)成功24例。
40例患兒優(yōu)31例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95%。2例合并橈神經(jīng)損傷患兒在傷后1個月恢復(fù)正常。
3 討論
肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，在神經(jīng)血管束淺面有堅韌的肱二頭肌腱膜，后為肱骨，肱骨髁內(nèi)、外有尺、橈神經(jīng)，在發(fā)生骨折或行骨折復(fù)位時，神經(jīng)及血管容易受到損傷。在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能因影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形［2］。所以兒童肱骨髁上骨折是骨科醫(yī)生碰見的較為棘手的一類骨折。兒童肱骨髁上骨折治療目的是及時而準(zhǔn)確的復(fù)位，避免周圍的神經(jīng)及血管受到損傷，防止骨筋膜室綜合征；然而由于肘部的腫脹，難以早期手法整復(fù)達(dá)到滿意復(fù)位，且有損傷神經(jīng)血管風(fēng)險；早期行外固定患肢腫脹劇烈，致骨筋膜室綜合征或缺血性肌攣縮風(fēng)險加大。手術(shù)治療小兒麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，且閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定可能再次移位且有損傷神經(jīng)及感染的可能［3］。
本院采取尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳委焹和殴趋辽瞎钦郏?jīng)臨床使用，有如下優(yōu)點：1）有國外學(xué)者［4］研究提出閉合復(fù)位最多不能超過3次，因為反復(fù)手法閉合復(fù)位對周圍軟組織損傷極大，加重出血，血腫機化常影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能；本組治療方法避免多次手法復(fù)位，通過尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳m正斷端的移位而達(dá)到復(fù)位目的，患兒痛苦輕。2）牽引維持后，患肢得到抬高，且肘關(guān)節(jié)周圍軟組織不受壓，血流不受影響，可防止缺血性攣縮發(fā)生，且容易觀察血運；3）在治療中可定期復(fù)查，隨時觀察及矯正可能出現(xiàn)的短縮、內(nèi)外翻畸形等；4）適用范圍廣，尤其是肘部腫脹嚴(yán)重，骨折嚴(yán)重移位，且早期抬高患肢，有利腫脹消退，解除對周圍血管及神經(jīng)的壓迫，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳委焹和殴趋辽瞎钦郏_實為一種安全而療效好的治療方法，其治療方法簡單，安全性高，費用低，是值得推廣的治療方法，尤其是值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
［1］Farnsworth C L，Silva P D，Mubarak S J.Etiology of supracondylar humerus fractures［J］.J Pediatr Orthop，1998，18（1）:38-42.
［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：751.
［3］Sankar W N,Hebela N M,Skaggs D L,et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children:causes and prevention［J］.J Bone Joint Surg Am，2007,89（4）:713-717.
［4］Hadlow A T，Devane P，Nicol R O.A selective treatment approach to supracondylar fracture of the humerus in children［J］.J Pediatr Orthop，1996，16（1）:104-106.
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1 資料與方法
1.1 臨床資料
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1.2 治療方法
患兒仰臥于牽引床，用1.5或2 mm克氏針行尺骨上段或尺骨鷹嘴骨牽引，結(jié)合患兒年齡適當(dāng)調(diào)整牽引位置，避免損傷骨骺。經(jīng)牽引弓通過滑輪懸吊牽引（牽引質(zhì)量1～2 kg，視患者年齡及骨折復(fù)位情況調(diào)整），水平方向遠(yuǎn)折端用網(wǎng)套（或用彈力帽）系于克氏針兩端經(jīng)滑輪于床一側(cè)牽引，手可放于網(wǎng)套內(nèi)避免下垂。骨折近端用繃帶（或用布單）繞上臂經(jīng)滑輪水平于床另一側(cè)牽引，牽引質(zhì)量1～2 kg（視復(fù)位情況調(diào)整）。上述水平牽引為伸直型牽引方法。若為屈曲型則相反，骨折遠(yuǎn)端向后牽引，近端向前側(cè)牽引。
1.3 牽引后處理
牽引過程中注意觀察肢體血循環(huán)及手的感覺運動功能。在第1周每牽引2～3 d復(fù)查攝片（或透視）1次以調(diào)整牽引重量，必要時加以手法復(fù)位糾正側(cè)方及前后方移位。本案病例都在1周內(nèi)達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位,復(fù)位后加小夾板固定，傷后2周可以去牽引，去牽引后維持小夾板固定。其后每周復(fù)查攝片，注意及時調(diào)整小夾板的松緊度。4周后去除外固定行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。
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40例患兒優(yōu)31例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95%。2例合并橈神經(jīng)損傷患兒在傷后1個月恢復(fù)正常。
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綜上所述，尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗?fàn)恳委焹和殴趋辽瞎钦郏_實為一種安全而療效好的治療方法，其治療方法簡單，安全性高，費用低，是值得推廣的治療方法，尤其是值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
［1］Farnsworth C L，Silva P D，Mubarak S J.Etiology of supracondylar humerus fractures［J］.J Pediatr Orthop，1998，18（1）:38-42.
［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：751.
［3］Sankar W N,Hebela N M,Skaggs D L,et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children:causes and prevention［J］.J Bone Joint Surg Am，2007,89（4）:713-717.
［4］Hadlow A T，Devane P，Nicol R O.A selective treatment approach to supracondylar fracture of the humerus in children［J］.J Pediatr Orthop，1996，16（1）:104-106.
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