呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房患者肺部真菌感染研究進(jìn)展

吳健遠(yuǎn)

與細(xì)菌不同，真菌的細(xì)胞特性決定其具有高感染率的特點(diǎn)，細(xì)菌只有一個(gè)染色體，不包含細(xì)胞核與細(xì)核膜，與之相比，真菌的結(jié)構(gòu)就復(fù)雜多了，不但有染色體，還有細(xì)胞核與細(xì)胞膜［1－2］。真菌感染很大程度上取決于機(jī)體的免疫狀況、真菌自身的致病性及環(huán)境條件等。在真菌感染患者中，呼吸道發(fā)病率居首位，呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者和普通住院患者相比，病情較為復(fù)雜、免疫力差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，加之重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊性，使患者肺部真菌感染的概率大大提高，影響其治療效果，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)［3－4］。本文主要對(duì)我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房近年來(lái)針對(duì)院內(nèi)真菌感染的治療及預(yù)防進(jìn)行研究，并提出一些護(hù)理方面的意見(jiàn)。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部真菌感染可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，一般不包含過(guò)敏或真菌寄生，致病菌主要有假絲酵母屬、接合菌、隱球菌屬、曲霉菌屬及肺孢子菌等。對(duì)肺部真菌感染的診斷，主要包括臨床特征、宿主因素、組織病理學(xué)及微生物學(xué)檢查。臨床上對(duì)該病的診斷要與宿主因素充分地結(jié)合，可分為確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。確診:最少與宿主因素、肺部感染的一項(xiàng)主要特征或兩項(xiàng)次要特征以及組織病理學(xué)或微生物學(xué)中的一項(xiàng)依據(jù)相符;臨床診斷:最少與宿主因素、肺部感染的一項(xiàng)主要特征或兩項(xiàng)次要特征以及微生物學(xué)中的一項(xiàng)依據(jù)相符;擬診:最少與宿主因素、肺部感染的一項(xiàng)主要特征或兩項(xiàng)次要特征相符。

2 相關(guān)因素分析

2.1 反復(fù)呼吸道感染 反復(fù)呼吸道感染患者年齡一般較大，而且多數(shù)患者在患病后都有長(zhǎng)期臥床的現(xiàn)象，并且患者的氣道受到不同程度的損壞，最終導(dǎo)致肺功能受損，呼吸系統(tǒng)免疫能力下降，這樣病原菌很容易通過(guò)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生真菌感染［5－6］。如果患者經(jīng)常臥床不起，生活自理能力下降，難以保證口腔衛(wèi)生，則寄生在口腔中的病菌越來(lái)越多，特別是白色球菌?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時(shí)，其咳嗽及吞咽反射會(huì)出現(xiàn)障礙，胃內(nèi)物質(zhì)出現(xiàn)反流，這樣口腔內(nèi)的真菌會(huì)順著反流物質(zhì)進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致呼吸道感染的概率大大提高［7－8］。

2.2 經(jīng)常性使用抗菌及激素藥物 急性呼吸道患者受到感染的幾率比其他患者高，因此有必要對(duì)其進(jìn)行抗生素治療，但是，如果患者長(zhǎng)期服用抗生素，那么體內(nèi)的敏感菌株也會(huì)被一同殺死，病菌會(huì)產(chǎn)生耐藥性，最終導(dǎo)致菌群失調(diào)，此時(shí)真菌會(huì)出現(xiàn)大量繁殖的現(xiàn)象，導(dǎo)致二重感染。白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞的功能會(huì)受到糖皮質(zhì)激素的影響而得不到徹底地發(fā)揮，導(dǎo)致細(xì)胞功能下降，對(duì)個(gè)體的免疫力帶來(lái)嚴(yán)重影響［9－10］。

2.3 侵入性操作 在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，患者自身免疫力及抵抗力都會(huì)下降，此時(shí)真菌也就有機(jī)可乘。進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣時(shí)，氣管與外界直接連通，那么外界的真菌也極易對(duì)氣管造成感染，如果反復(fù)進(jìn)行此操作，口腔內(nèi)的真菌也會(huì)向下呼吸道蔓延，導(dǎo)致呼吸道感染。

2.4 其他因素 造成呼吸科患者肺部真菌感染的因素中，除了上述幾種主要因素外，醫(yī)護(hù)人員的操作方式、醫(yī)護(hù)衛(wèi)生等也是引起院內(nèi)交叉感染和繼發(fā)性真菌感染的主要原因之一［11－12］。

3 護(hù)理方法

3.1 對(duì)危重患者加強(qiáng)病情觀察 對(duì)入院患者進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)對(duì)年齡大、長(zhǎng)期服用抗生素或是進(jìn)行機(jī)械通氣者的咳痰、咳嗽情況進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，對(duì)痰液性質(zhì)要仔細(xì)觀察。若痰液黏稠，且難以咳出;體溫下降或忽高忽低;口腔黏膜潰瘍、舌苔剝脫及有白色乳凝樣物等，應(yīng)該考慮患者是否存在繼發(fā)性真菌感染的可能，及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)師進(jìn)行治療。

3.2 排痰護(hù)理 住院期間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的日常護(hù)理，指導(dǎo)其正確地進(jìn)行咳嗽和咳痰，尤其是長(zhǎng)期臥床者，因?yàn)榇祟惢颊咛狄合鄬?duì)黏稠，較難咳出，可以適當(dāng)給予適合配比的碳酸氫鈉霧化吸入療法，幫助其進(jìn)行排痰。如果患者要進(jìn)行機(jī)械通氣，其痰液又較黏稠，在吸痰之前，要沿氣管插管注射定量的碳酸氫鈉稀釋痰液，從而使痰液較好地吸出。

3.3 外部環(huán)境整治 (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作。吸痰前，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)雙手進(jìn)行消毒處理，佩戴無(wú)菌手套，對(duì)相關(guān)設(shè)備做好消毒工作，呼吸機(jī)管道定期更換，更換后的管道用1/2000的含氯消毒液浸泡0.5 h后，用清水沖洗并晾干，然后環(huán)氧乙烷消毒，如有管道污染的可能，必須更換?；颊咝兄行撵o脈置管時(shí)，需要對(duì)置管處的切口敷料定期進(jìn)行更換，并且選用透明性及透濕率較好的敷料，對(duì)穿刺部位嚴(yán)格觀察，如果出現(xiàn)膿性分泌物或紅腫現(xiàn)象，要及時(shí)將置管拔除，并將導(dǎo)管末端進(jìn)行采樣并送檢［13－15］。(2)對(duì)抗生素及抗真菌藥物要合理使用，做好患者口腔衛(wèi)生護(hù)理工作。如果患者必須要使用抗生素時(shí)，要盡可能減少使用藥物的種類以及用藥時(shí)間。根據(jù)藥物t1/2，對(duì)給藥時(shí)間也要進(jìn)行合理安排。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗生素者，應(yīng)對(duì)其痰液定期送檢進(jìn)行真菌培養(yǎng)，對(duì)口腔黏膜進(jìn)行觀察，看是否存在白斑及潰瘍等，及時(shí)觀察用藥療效。如果患者已經(jīng)存在口腔真菌感染，要及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，使用2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行沖洗，然后用含有碳酸氫鈉的棉球口腔擦拭，再在感染部位涂抹制霉菌素甘油，連續(xù)3 d。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 患者一般年齡都較大，且長(zhǎng)期臥床，在積極治療的同時(shí)應(yīng)給予對(duì)癥支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。叮囑家屬多為患者選擇維生素A、C、E含量及微量元素豐富的食物，能夠?qū)φ婢亩拘远舅剡M(jìn)行有效地抑制。同時(shí)要經(jīng)常鼓勵(lì)患者多吃新鮮水果和蔬菜，對(duì)于病情危重，無(wú)法從口部進(jìn)食者，應(yīng)留置胃管，按照患者的能量消耗補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。需要注意的是患者在進(jìn)食時(shí)，須保持床頭為30°～40°，避免其胃內(nèi)物質(zhì)反流，造成誤吸［16－19］。

呼吸科屬于重病房，且科內(nèi)多為老年患者，其出現(xiàn)肺部真菌感染的主要危險(xiǎn)因素包括反復(fù)呼吸道感染、長(zhǎng)時(shí)間服用抗生素、氣管插管與氣管切開(kāi)、侵入性留置導(dǎo)管等操作以及醫(yī)護(hù)人員的操作方式和消毒等［20－21］。護(hù)理患者時(shí)，重點(diǎn)觀察危重者病情，指導(dǎo)其咳嗽及咳痰，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員還要加強(qiáng)患者的口腔衛(wèi)生以及自身手部衛(wèi)生護(hù)理工作。對(duì)抗生素要進(jìn)行合理地使用，并觀察療效，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，采取以上多種措施，對(duì)預(yù)防呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房肺部真菌感染具有重要作用。

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