營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值

劉三豹，潘敬增，張 倫，袁義朋，甄紅云

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，通常由于短時(shí)間內(nèi)反復(fù)手術(shù)，廣泛分離腹腔粘連等原因，導(dǎo)致腸管壁廣泛炎癥、粘連和水腫，并引起一系列機(jī)械性和動(dòng)力性并存腸梗阻［1］。營(yíng)養(yǎng)支持及腎上腺皮質(zhì)激素在術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療中起著重要作用［2］。本研究采用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 近期(1 ～3 周)有腹部手術(shù)史者，尤其是短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次手術(shù)，術(shù)中腹腔粘連較重，需反復(fù)分離;有腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)者;查體表現(xiàn)腹部較硬，腸鳴音減弱或消失者;立位腹平片檢查見(jiàn)多個(gè)氣液平面者;腹部CT 表現(xiàn)腸壁水腫、增厚、邊界不清、但無(wú)顯著擴(kuò)張者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻者。

1.2 一般資料 選取2004 年8 月—2013 年2 月我院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者45 例，其中男27 例，女18 例;年齡14 ～85 歲，平均為(40.9 ±15.5)歲;癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后4～14 d，平均為(9.7 ±3.7)d;18 例急性闌尾炎穿孔術(shù)后，4例結(jié)腸癌根治術(shù)后，4 例直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)后，4 例小腸穿孔行修補(bǔ)術(shù)后，4 例膽囊切除術(shù)后，4 例創(chuàng)傷性脾破裂、脾切除術(shù)后，3 例胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后，2 例胃癌根治術(shù)后，2 例子宮切除術(shù)后;惡心嘔吐者43 例，腹痛者40 例，腹部有固定壓痛者41 例，其中2 例可觸及壓痛性腫塊，肛門(mén)停止排氣排便者35 例?；颊遆 線平片均提示多個(gè)液平。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(22 例)和試驗(yàn)組(23 例)。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正體液及電解質(zhì)平衡紊亂、應(yīng)用抗生素等。生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，廣泛存在于丘腦下部和胃腸道中，是一種重要的胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)因子，目前廣泛應(yīng)用于腹部外科，特別是胰腺炎、上消化道出血、腫瘤等疾病，但應(yīng)用于粘連性腸梗阻的報(bào)道較少。對(duì)部分患者采取洗胃灌腸、靜脈應(yīng)用紅霉素等方法以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù);病情恢復(fù)較慢的部分患者給予新斯的明足三里穴位注射，其他措施包括補(bǔ)充白蛋白、應(yīng)用抑酸劑等。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素，采用正規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(配方:熱量按照120 kJ·kg－1·d－1由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供應(yīng)，糖脂比例為6∶4，氮量按0.2 kg－1·d－1由6.9%復(fù)方氨基酸溶液供給，并加入水溶性維生素、脂溶性維生素、脂肪乳等)。將以上營(yíng)養(yǎng)液混合裝入3L 營(yíng)養(yǎng)輸液袋中，緩慢均勻輸注;低蛋白血癥患者適量給予血漿和人血白蛋白;患者從治療第1 天開(kāi)始常規(guī)短期應(yīng)用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素(腫瘤患者除外)，起始劑量為5 mg/次，1 次/12 h 或10 mg/d，靜脈注射，4 ～5 d 后逐漸減量。比較兩組療效及手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者中，22 例(96%)治愈;1 例(4%)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療;治療時(shí)間為(15.7 ±2.4)d。對(duì)照組患者中，17 例(77%)治愈;5 例 (23%)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療;治療時(shí)間為(18.4 ±2.4)d。試驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)手術(shù)率及治療時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性 術(shù)后早期炎性腸梗阻大多發(fā)生在腹部手術(shù)后1 ～3 周內(nèi)，是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥刺激等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出增加，形成機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻［3－4］。術(shù)后早期炎性腸梗阻并不是新發(fā)現(xiàn)的，本研究只是因其特點(diǎn)突出而單列出來(lái)，以便更加積極準(zhǔn)確的治療，其病變范圍較廣，梗阻原因是炎癥導(dǎo)致腸壁蠕動(dòng)減弱，滲出增多，腸壁水腫導(dǎo)致腸腔機(jī)械性及動(dòng)力性并存梗阻。診斷要點(diǎn)包括以下方面:近期(1 ～3 周)有腹部手術(shù)史，尤其是短時(shí)間內(nèi)反復(fù)手術(shù)，術(shù)中腹腔粘連較重，需反復(fù)分離;有腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，但沒(méi)有明顯腹痛等機(jī)械性腸梗阻癥狀;查體表現(xiàn)腹部較硬，腸鳴音減弱或消失;立位腹平片檢查見(jiàn)多個(gè)氣液平面;腹部CT 表現(xiàn)腸壁水腫、增厚、邊界不清、但沒(méi)有顯著擴(kuò)張;無(wú)腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻;無(wú)低鉀血癥和腹膜后血腫［5－6］。并非腹部大手術(shù)、操作時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)才會(huì)產(chǎn)生早期炎性腸梗阻。所以，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療方法具有明顯的特殊性，保守治療是其首選治療方法?；疾〕跗?，患者消化液分泌量增多，不能排出，積聚于腸腔內(nèi)，加劇腸壁水腫和腸腔擴(kuò)張，發(fā)生水電解質(zhì)失衡，使腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)減慢。因此，必須長(zhǎng)期禁食水，長(zhǎng)期禁食必然會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致低蛋白血癥，進(jìn)一步使腸壁水腫加重，滲出增多，影響腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，使更多的消化液積聚在腸道內(nèi)，從而造成惡性循環(huán)。所以，治療的根本在于切斷惡性循環(huán)，勢(shì)必要采用營(yíng)養(yǎng)支持［7］?；疾r(shí)，患者剛經(jīng)歷手術(shù)不久，機(jī)體還處于恢復(fù)狀態(tài)，需要體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，分解代謝大于合成代謝，處于明顯負(fù)氮平衡，必須及時(shí)補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)。基于以上原因，必須盡早采取積極的正規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅能減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，還能幫助患者度過(guò)術(shù)后較長(zhǎng)的治療周期。

3.2 治療特點(diǎn) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療需注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)后早期炎性腸梗阻患者病期不定，多病程較長(zhǎng)，決定營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用途徑與其他疾病不同。所以，腸外營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始先采用周?chē)o脈供給，病程超過(guò)兩周未愈者再由中心靜脈置管供給;(2)手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖耐量下降、蛋白質(zhì)分解增加、尿素生成率、脂肪清除率增加，所以必須適當(dāng)增加氮量、減少熱量，提高氮熱比率，避免因高熱量尤其是葡萄糖熱量過(guò)高而加重肺肝負(fù)荷［8］。所以本研究采用120 kJ·kg－1·d－1供給能量;(3)人血白蛋白具有增加血漿滲透壓，減少腸管滲出，減輕腸壁水腫的作用。故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血漿及人血白蛋白，避免或糾正低蛋白血癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù);(4)應(yīng)根據(jù)患者病情發(fā)展而采用不同措施。術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生初期，患者絕對(duì)禁食水，應(yīng)盡早積極地給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，待患者排氣、排便后，逐漸過(guò)渡到全流食－流食－軟食－普食。

營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，能糾正其負(fù)氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，延緩病理過(guò)程和病情發(fā)展，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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