腦動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的術(shù)后護(hù)理

曹 瑋，江順福，邢小麗

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 江西 景德鎮(zhèn) 333000）

腦動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的重要原因。近年來，隨著神經(jīng)放射血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，腦動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療腦動脈狹窄和預(yù)防腦卒中的有效措施，恢復(fù)正常腦血流和防止缺血性腦卒中的病情進(jìn)一步惡化是腦動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的目的，置入支架使狹窄的動脈再通，恢復(fù)腦組織的供血改善缺血癥狀［1］。此手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后短期內(nèi)仍然存在許多可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此做好腦動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的術(shù)后護(hù)理是保證治療成功的關(guān)鍵。 景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2009 年4 月至2013 年3 月共開展腦動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)治療腦動脈狹窄46 例，取得較好效果，筆者對其術(shù)后護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46 例腦動脈狹窄患者，男34 例, 女12 例;年齡48～84 歲，平均65.4 歲；術(shù)前均行全腦數(shù)字成形腦血管造影術(shù)，部分患者行頸部血管彩超檢查。其中頸內(nèi)動脈狹窄28 例，椎動脈狹窄18 例。 大腦中動脈狹窄8 例，基底動脈狹窄2 例，雙測頸動脈狹窄2 例且狹窄程度＞50%。

1.2 治療方法

行右腹股溝股動脈Seldinger 穿刺，根據(jù)術(shù)前判斷及造影檢查結(jié)果，通過導(dǎo)絲將8F 或6F 導(dǎo)引導(dǎo)管置入病側(cè)狹窄動脈，在路圖導(dǎo)引（roadmapping）下，將導(dǎo)絲通過狹窄處，根據(jù)狹窄病變情況決定是否應(yīng)用球囊預(yù)擴(kuò), 預(yù)擴(kuò)后將自膨式或球擴(kuò)式支架放入動脈狹窄處。術(shù)前、術(shù)后給予抗血小板藥物氯吡格雷75 mg·d-1，拜阿司匹林100 mg·d-1，6 個月后改為拜阿司匹林100 mg·d-1。

2 結(jié)果

本組支架定位均準(zhǔn)確，支架放置過程順利，8 例患者狹窄完全消失，38 例狹窄程度減少70%以上。術(shù)后出現(xiàn)頭痛2 例，腦血管痙攣1 例，無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失及死亡病例。46 例患者出院1 個月均行電話回訪，回訪結(jié)果示治療效果滿意，未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，無并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

患者返回病房時，穿刺處股動脈留有動脈鞘未拔，護(hù)士應(yīng)觀察動脈鞘處有無出血、滲血，動脈鞘管是否固定良好，嚴(yán)禁脫出以至造成大出血，拔鞘前嚴(yán)禁按壓動脈鞘。 術(shù)后根據(jù)肝素劑量決定拔鞘時間，由醫(yī)生給予拔除動脈鞘，用力按壓15 min，穿刺處用繃帶8 字法加壓包扎壓迫止血24 h，穿刺側(cè)肢體制動12 h，保持髖關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)。 注意觀察穿刺處是否有滲血、有無血腫，觀察穿刺側(cè)下肢皮膚溫度，以及色澤，注意足背動脈搏動強(qiáng)弱。 檢查繃帶松緊度，過緊使患者難以耐受情況下請醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整，增加舒適度。 囑患者咳嗽及用力排尿、排便時壓緊穿刺點(diǎn)，防止穿刺點(diǎn)出血。 觀察肢端血運(yùn)有無麻、冷、痛等異常感覺。 穿刺敷料拆除后，護(hù)士仍要加強(qiáng)穿刺部位的觀察，要觀察局部有無淤血。

3.2 低血壓預(yù)防及處理

術(shù)后患者要絕對臥床休息，對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)24～48 h，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓變化情況。開始每15～30 min 測量1 次，4 h 后調(diào)整為每1 h測量1 次，血壓不穩(wěn)定的或低于、高于正常者一直監(jiān)測至正常為止。 由于術(shù)中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，反射性有血壓下降的危險(xiǎn)［2］。 本組2例安全返回病房后，出現(xiàn)血壓下降至80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，同時伴有心率減慢，平均40～50 次·min-1，經(jīng)持續(xù)補(bǔ)液及予阿托品、多巴胺靜脈泵入后得到及時糾正。 對低血壓的處理，一般要求血壓控制在120/70 mmHg 左右， 同時不要使血壓提升太快，以免發(fā)生高灌注綜合征，尤其對重度狹窄的患者要重點(diǎn)監(jiān)測，保持血壓相對穩(wěn)定至關(guān)重要，但應(yīng)注意血壓不宜降低過多，需在血壓持續(xù)監(jiān)測情況下進(jìn)行，降血壓控制在正常值的30%以內(nèi)［3］。血壓異常是頸動脈支架置入術(shù)常見的臨床表現(xiàn)，易誘發(fā)心腦血管疾病或心律失常。 而預(yù)見性護(hù)理和及時恰當(dāng)?shù)奶幚硎翘岣甙踩缘闹匾h(huán)節(jié)。

3.3 高灌注綜合征（HPS）護(hù)理

介入治療使患者病變血管開通后，血流量急劇增加會導(dǎo)致腦過度灌注而造成患者劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)癲、意識障礙甚至腦出血，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。 本組1 例經(jīng)及時給予應(yīng)用降顱壓、降血壓治療后癥狀消失。 必要時可靜脈泵入尼莫地平預(yù)防血管痙攣并有利于血壓的控制，使腦血管逐漸適應(yīng)新的血流動力學(xué)變化。 一些研究提示, 近30%的嚴(yán)重HPS 或診斷較遲的患者將致殘、死亡率達(dá)50%［4］。 故預(yù)防及護(hù)理相當(dāng)重要。

3.4 觀察藥物不良反應(yīng)

部分患者術(shù)后尤其是給予多巴胺后會出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)注意防止誤吸，嘔吐時頭偏向一側(cè)及時清理嘔吐物，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10 mg 肌內(nèi)注射后，癥狀緩解。

3.5 觀察有無出血傾向

為了防止支架表面血栓形成，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用氯吡格雷及拜阿司匹林等藥物。 術(shù)后要按時查凝血功能，嚴(yán)密觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)或紫癜，有無黑便，有無牙齦及皮下出血。

3.6 出院指導(dǎo)

提供患者書面的出院指導(dǎo)，同時向患者強(qiáng)調(diào)抗血小板聚集治療的必要性和重要性, 按時按量服藥，不可自行減量或停藥，持續(xù)用藥6～9 個月。 定期到醫(yī)院復(fù)查，檢測出凝血功能，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向立即停藥并及時就診。 根據(jù)病情恢復(fù)情況適當(dāng)活動或鍛煉。 保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張，保證充足的休息和睡眠?？茖W(xué)飲食，注意飲食健康。避免用力按摩頸部和頭部而導(dǎo)致支架移位或塌陷。

4 小結(jié)

腦血管內(nèi)支架成形術(shù)的開展，為腦動脈狹窄患者帶來了希望，雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但仍是侵襲性的介入治療，護(hù)理人員應(yīng)該客觀認(rèn)識到其危險(xiǎn)性。 因此，要求護(hù)士熟悉檢查治療的全過程，了解手術(shù)步驟，掌握術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)，做好預(yù)見性評估。 本組46 例腦動脈狹窄患者血管內(nèi)支架成形術(shù)手術(shù)成功率達(dá)100%。 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)護(hù)相當(dāng)重要，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及神經(jīng)功能狀況，特別要積極控制血壓變化，控制癲發(fā)作，采取有效護(hù)理措施，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期。 同時重視出院指導(dǎo)和隨訪，有助于提高手術(shù)成功率，降低腦血管支架成形術(shù)后的致殘率和死亡率。

［1］熊家銳，王玉斌，王慶宣，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，4（9）：276-277.

［2］李慎茂，董宗俊，武劍，等.血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動脈高度狹窄疾病中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34（12）：817-819.

［3］張幫慧,樂濤,周素軍,等.支架置入治療頸內(nèi)動脈狹窄病人護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2004,19（21）：23-24.

［4］van Mook W N，Rennenberg R J，Schurink G W，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome［J］.Lancet Neurol，2005，4：877-888.