經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)15 例報告

湯 楓，吳 紅，黃章宇

（湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高美容效果成為外科醫(yī)師的追求。 于是，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）應(yīng)運而生。 但由于受設(shè)備、器械所限，加之手術(shù)技術(shù)難度高，存在腹腔感染和臟器穿孔的風(fēng)險，NOTES 還難以在臨床廣泛開展。 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)利用臍部這一人體的天然瘢痕及局部的皮膚皺褶掩蓋手術(shù)瘢痕自然減少了切口相關(guān)并發(fā)癥（切口疝、切口感染等）的發(fā)生率，術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)迅速。 在達(dá)到腹壁“無瘢痕”和較好的美容效果同時，技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險大為降低，具有明顯的優(yōu)勢，有著更為實際的臨床意義，因此成為目前最為可行的經(jīng)自然腔道手術(shù)［1-2］。 2011年8 月至2012 年12 月，湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科對15 例膽囊疾病患者施行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC），并取得良好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的膽囊疾病患者15 例，男6 例，女9 例，年齡28～55 歲，平均46.5 歲，病史1 個月～10 年。 全部病例均經(jīng)B 超確診，均提示膽囊壁輪廓清晰，膽囊無萎縮，內(nèi)部可見多發(fā)息肉樣病變或結(jié)石。 其中膽囊息肉樣病變5 例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石10 例。 所有患者近期均無膽囊炎急性發(fā)作病史，無腹部手術(shù)史、嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 主要手術(shù)器械

國產(chǎn)多孔道Trocar 1 個，5 mm 硬質(zhì)Trocar 芯2個，5 mm 軟質(zhì)Trocar 套管3 個，5 mm 30°腹腔鏡、5 mm 可彎曲的加長腹腔鏡操作器械（無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀等），電凝鉤、常規(guī)直角分離鉗、電凝棒、鈦夾鉗、吸引管等。

1.2.2 手術(shù)方法

15 例患者均在全身麻醉插管后行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 患者取仰臥位，頭高30°，左側(cè)傾斜15°體位，術(shù)者位于患者左側(cè)。 于臍下緣皺褶處取長約15 mm 弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及腹膜， 直視下置入多孔道Trocar 及3 個5 mm 軟質(zhì)Trocar 套管，建立氣腹，氣腹壓維持在1.60kPa。最下方Trocar 孔置入30°腹腔鏡探查膽囊及膽囊三角情況，確認(rèn)可行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后左右兩側(cè)Trocar 孔置入5 mm 可彎曲的加長腹腔鏡器械。術(shù)中充分暴露膽囊三角，明確解剖結(jié)構(gòu)，游離膽囊管及膽囊動脈后置入鈦夾鉗，夾閉膽囊管及膽囊動脈并分別離斷。 電凝鉤緊貼膽囊漿膜層分離膽囊，創(chuàng)面用電凝棒燒灼，膽囊連同多孔道Trocar 經(jīng)臍部切口取出，用3-0 可吸收線逐層縫合腹膜、皮下組織及皮膚。

2 結(jié)果

15 例患者手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中均未放置腹腔引流管。 手術(shù)時間50～110 min，平均61.2 min；術(shù)中出血15～145 mL，平均37.5 mL。術(shù)后住院時間2～3 d，均痊愈出院。 術(shù)后隨訪3～6 個月，平均3 個月，無膽管損傷、大出血、切口感染、臍疝、、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，腹壁瘢痕隱蔽不易察覺。

3 討論

臍是胚胎時期連接母體與胎兒之間的自然孔道，是一個天然的隱蔽瘢痕。 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)正是利用了臍部皮膚皺褶形成的天然瘢痕，所以又被稱為“無瘢痕手術(shù)”。 腹腔鏡手術(shù)采用點狀小切口代替腹部大切口， 此技術(shù)被視為20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的技術(shù)革新之一，因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，優(yōu)勢明顯，經(jīng)過20 多年的快速發(fā)展，有了許多新的成果，已被廣泛地應(yīng)用在普外科的各個領(lǐng)域［3］。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)入路的建立是采用臍部1 個通道內(nèi)的1 個腹腔鏡和2 個操作器械，若使用常規(guī)腹腔鏡器械，臍部套管與器械之間不可避免地出現(xiàn)外部沖突。 1）穿刺套管尾部膨大部分之間的干擾是引起器械外部沖突的主要原因；2）相鄰的器械轉(zhuǎn)輪和手柄時常會相撞；3）大多數(shù)腹腔鏡與光纖相接處呈垂直狀態(tài)，器械移動時經(jīng)常會與光纖發(fā)生沖突。 器械進(jìn)入腹腔的距離較前變長，體外部分變短，活動余地變小，限制操作時的活動，尤其是身材較高的患者，操作變得更困難。 操作距離的延長，器械的動力臂縮短，阻力臂明顯延長，術(shù)中方向感差，造成了操作力度和精準(zhǔn)度的降低。

使用國產(chǎn)多孔道Trocar 1 個和5 mm 可彎曲的加長腹腔鏡操作器械（無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀等），克服了單孔操作常規(guī)器械置入空間狹小的不足，減少了器械之間的干擾，從而保證了操作的靈活性，降低了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作難度，使得該項技術(shù)更容易掌握。

在單孔操作條件下， 操作器械及腹腔鏡都由臍孔進(jìn)入，操作孔距手術(shù)部位長且活動范圍較常規(guī)腹腔鏡狹窄，給手術(shù)操作帶來一定的困難。 因此在初期開展此項手術(shù)時對病例的篩選就顯得尤為重要。筆者初期選擇的病例標(biāo)準(zhǔn)：單純的膽囊息肉或膽囊結(jié)石不伴急性炎癥、無嚴(yán)重心腦血管和肺部疾病、既往無腹部手術(shù)病史、體型比較瘦、對美觀有著強(qiáng)烈需求的患者，這樣可以降低手術(shù)難度，否則只能增加開腹率和出現(xiàn)較多的手術(shù)并發(fā)癥等。對操作有困難、解剖變異、不可控腹腔出血或副損傷時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為兩孔法、三孔法或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 隨著手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)證可逐步放寬。 只有循序漸進(jìn)，才能讓經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)取得更加微創(chuàng)、安全、美容的效果。

筆者認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、可行，技術(shù)上的難點容易突破，較傳統(tǒng)的兩孔法、三孔法腹腔鏡手術(shù)具創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、美容效果更佳等優(yōu)點。 相信隨著腔鏡醫(yī)生技術(shù)的不斷提高、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)難度和風(fēng)險會逐漸減小，將擁有更大的應(yīng)用價值。

［1］朱江帆,胡海,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8（1）：75-77.

［2］Froghi F，Sodergren M H，Darzi A,et al.Single-incision Laparoscopic Surgery（SILS）in general surgery：a review of current practice［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20（4）：191-204.

［3］王存川,沈瑩瑩.臍孔在腹腔鏡手術(shù)中的價值與應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志,2010,15（7）：481-484.