動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用與現(xiàn)狀

鄒巧玲 劉曉梅 宋輝

動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiogram，AECG)被稱為“Holter心電圖”。臨床上使用動(dòng)態(tài)心電圖可以準(zhǔn)確記錄患者在一段連續(xù)的時(shí)間內(nèi)心電的變化情況，從而為患者的治療提供重要依據(jù)［1］。在臨床應(yīng)用中，動(dòng)態(tài)心電圖在諸多領(lǐng)域都能夠產(chǎn)生良好效果，諸如檢測(cè)心律失常、診斷無癥狀心肌缺血、鑒別患者暈厥癥狀、評(píng)價(jià)心臟病患者生活能力以及評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后、監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的作用和評(píng)價(jià)起搏器功能等［2］。本文中，我們對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖在臨床上的應(yīng)用情況和現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 AECG在檢測(cè)心律失常上的應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于心源性猝死造成死亡的患者中，有大約4/5的患者曾有過室性心律失常的情況［3］。這種心律失常一般表現(xiàn)為室性心動(dòng)過速以及心室撲動(dòng)，兩種癥狀獨(dú)發(fā)或者并發(fā)情況都較為常見。而另外1/5的患者是由于心肌缺血而造成緩慢心律失常或心臟停搏［4］。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于觀察患者心律失常的發(fā)生、發(fā)展和終止情況都有較為顯著的效果，因此，對(duì)于診斷心律失常有重要價(jià)值。

在研究室性心律失常時(shí)，首先要確定其是否具有病理學(xué)意義。一般來說，正常人的室性期前收縮大約是100次/d，即5次/h［5］?；颊咴趧?dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中顯示出來的室性期前收縮次數(shù)異常只能說明患者的心電活動(dòng)異常，如果要證明這種心電活動(dòng)異常具有病理意義則需要與臨床診斷結(jié)合。室性期前收縮異常病理學(xué)的判斷依據(jù)是Lown3級(jí)及以上，具體來說，短陣室速、多形室速、持續(xù)室速以及成對(duì)、多形室早等都具有病理意義。

由交感性或迷走風(fēng)暴導(dǎo)致的猝死通過動(dòng)態(tài)心電圖可以得到有效揭示。此外，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于其他一些心血管疾病的發(fā)病機(jī)制的闡明也有一定作用。

2 AECG在評(píng)價(jià)起搏器上的應(yīng)用

無論是由于心室按需起搏系統(tǒng)產(chǎn)生的對(duì)患者心肌電位的抑制情況的檢測(cè)還是由于起搏器造成的患者心律失常，動(dòng)態(tài)心電圖都能夠?qū)崿F(xiàn)有效檢測(cè)和觀察。對(duì)于起搏器造成的心律失常，學(xué)術(shù)界有些學(xué)者將其分成兩種情況，一種情況是在起搏器置入后患者馬上發(fā)生的心律失常。這種情況下產(chǎn)生的心律失常一般是由于起搏系統(tǒng)對(duì)于心房或者心室的刺激造成的［6］。在動(dòng)態(tài)心電圖的觀察結(jié)論中，人們可以清晰地看到起搏器的類型是造成室性或室上性心律失常的原因而不是傳統(tǒng)意義上認(rèn)為的起搏器失靈。另一種情況是由于起搏器的介入而導(dǎo)致的心動(dòng)過速。這種情況一般出現(xiàn)在雙腔非程控情況下起搏器介入造成的心房和心室不應(yīng)期縮短。在動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)過程中，解決這一問題只要將雙腔非程控的起搏器改為程控即可。

3 AECG在對(duì)灶性房顫進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)的應(yīng)用

近年來房顫治療中傳出的令人振奮的消息是在引入導(dǎo)管射頻消融治療法之后，房顫可以得到徹底根治，其中對(duì)于灶性房顫的治療更是由于采取了單點(diǎn)消融的手段而得到根治［7］。由此產(chǎn)生的對(duì)房顫起因以及動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)的關(guān)注與日俱增。由于一部分灶性房顫患者的心電變化存在晝夜差異，一般來說患者房顫發(fā)生率白天大于夜晚，而且大部分房顫發(fā)病時(shí)沒有明顯伴隨癥狀的出現(xiàn)。因此，在采取導(dǎo)管射頻消融術(shù)對(duì)房顫進(jìn)行治療后，引入動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者心電圖進(jìn)行觀察和檢測(cè)能夠有效評(píng)價(jià)消融是否取得預(yù)期效果。

4 AECG在監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停綜合征上的應(yīng)用

所謂睡眠呼吸暫停綜合征是指在正常睡眠過程中出現(xiàn)約5次/h或7 h共出現(xiàn)超過30次的、持續(xù)時(shí)間為10 s以上的呼吸暫停現(xiàn)象，以及由于這種機(jī)體缺氧引發(fā)的其他臨床表現(xiàn)［8］。由于在睡眠中出現(xiàn)的短暫呼吸停止現(xiàn)象，患者體內(nèi)的血液氧含量不足以及血液二氧化碳含量過多，由此可能造成患者出現(xiàn)精神或神經(jīng)性疾病、心肺腦等臟器疾病、內(nèi)分泌疾病以及高血壓、心絞痛、心律失常等多種心腦血管疾病和周身臟器疾病，從而對(duì)患者的生命安全造成極大威脅。在患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀時(shí)，患者的呼吸從正常呼吸變成“憋氣”到“呼吸短暫停止”再到“呼吸恢復(fù)正?！?。這種呼吸的變化在一般的臨床監(jiān)測(cè)中很難得到有效驗(yàn)證，但是在引入了動(dòng)態(tài)心電圖后，通過動(dòng)態(tài)心電圖持續(xù)對(duì)患者陣發(fā)性竇性節(jié)律的監(jiān)測(cè)，可以看到患者的變化節(jié)奏一般是“長(zhǎng)——更長(zhǎng)——最長(zhǎng)——縮短”的癥狀。此外還伴隨著竇性過緩或者竇性過速的現(xiàn)象。但是當(dāng)患者的睡眠體位從仰臥位轉(zhuǎn)變成右側(cè)臥時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到的患者心律不齊的現(xiàn)象逐漸減少甚至最終消失。因此，在臨床檢測(cè)中診斷睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)引入動(dòng)態(tài)心電圖，可以達(dá)到良好效果，同時(shí)還能為患者降低治療成本。

5 AECG在監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物上的應(yīng)用

臨床使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的主要優(yōu)勢(shì)在于，動(dòng)態(tài)心電圖能準(zhǔn)確檢測(cè)出可能猝死的高危人群，同時(shí)明確室性心律失常在患者猝死中所起的作用;此外，動(dòng)態(tài)心電圖還可以對(duì)患者在接受治療前后的室性心律失常數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，從而獲得臨床上治療室性心律失常的標(biāo)準(zhǔn)以及促心律失常效應(yīng)［9］。從這個(gè)角度看，動(dòng)態(tài)心電圖在現(xiàn)階段我國臨床監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物作用上已漸趨規(guī)范化和制度化，而且這種方法操作簡(jiǎn)單、監(jiān)測(cè)效果較為直觀，對(duì)于臨床診斷有重要意義。此外，動(dòng)態(tài)心電圖還能有效檢測(cè)出患者使用抗心律失常藥物時(shí)容易引發(fā)的并發(fā)癥。

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