國外心電學(xué)研究最新進(jìn)展之五

程中偉 摘譯

1 竇律心衰患者服用華法林與阿司匹林的對(duì)比

這是一項(xiàng)薈萃分析。我們篩選了1966～2012年P(guān)ubMed、EMBASE、Cochrane Central注冊(cè)的相關(guān)臨床試驗(yàn)，其中包括華法林與阿司匹林療效比較的臨床試驗(yàn)，且以死亡或中風(fēng)的復(fù)合事件作為研究終點(diǎn);共4項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究入選，總計(jì)3 663例患者。兩組治療的主要研究終點(diǎn)沒有明顯差別{華法林vs阿司匹林，相對(duì)危險(xiǎn)比(risk ratio，RR)值為0.94，95%CI(confidence interval，CI)為［0.84，1.06］，P=0.31}。華法林(與阿司匹林比較)與全部中風(fēng){RR值為0.56，95%CI為［0.38，0.82］，P=0.003}和缺血性中風(fēng){RR 值為0.45，95%CI為［0.24，0.86］，P=0.02}的更低危險(xiǎn)相關(guān)，但與死亡無明顯相關(guān){RR值為1.01，95%CI為［0.89，1.14］，P=0.89}，且與嚴(yán)重出血事件{RR 值為1.95，95%CI 為［1.37，2.76］，P=0.000 2}的更高危險(xiǎn)相關(guān)。該研究表明，與阿司匹林比較，華法林對(duì)竇律心衰患者預(yù)防中風(fēng)和死亡方面，并不能提供額外保護(hù)，且增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，因此這類患者不建議使用華法林。圖1為4項(xiàng)研究的比較結(jié)果(Circ Heart Fail，2013，6:287 －292).

2 植入ICD患者遠(yuǎn)程隨訪安全性與有效性的研究:ECOST試驗(yàn)

ECOST試驗(yàn)前瞻性評(píng)價(jià)植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)患者家庭監(jiān)護(hù)(home monitoring，HM)功能的長(zhǎng)期安全性與有效性。433例患者隨機(jī)比較HM組與門診隨訪組(即對(duì)照組)發(fā)生≥1次嚴(yán)重不良事件(major adverse events，MAE，包括全因死亡、心源性MAE、手術(shù)相關(guān)MAE和裝置相關(guān)MAE)患者比例。221例HM組患者每年隨訪一次(除非HM報(bào)告ICD功能障礙或需要門診隨訪的臨床事件)，而212例對(duì)照組患者每6個(gè)月隨訪一次。兩組患者臨床特征類似。經(jīng)過24.2個(gè)月隨訪，38.5%HM組和41.5%對(duì)照組患者發(fā)生≥1次MAE(P＜0.05非劣性比較)。HM組的總放電次數(shù)(n=193)明顯低于對(duì)照組(n=657，P＜0.05);HM組發(fā)生不恰當(dāng)放電患者數(shù)量(n=11)明顯低于對(duì)照組(n=22，P＜0.05)。隨訪結(jié)束時(shí)，HM組電池壽命長(zhǎng)于對(duì)照組，主要是脈沖發(fā)生器充電次數(shù)更少的緣故(499次vs 2 081次)。該研究表明，就絕大多數(shù)MAE而言，至少ICD患者長(zhǎng)期HM功能與門診隨訪同樣安全，同樣能夠降低恰當(dāng)和不恰當(dāng)ICD放電的次數(shù)、節(jié)省電量。隨訪至27個(gè)月時(shí)，兩組累計(jì)門診隨訪次數(shù)比較見圖2(Eur Heart J，2013，34:605－614).

圖2 兩組累計(jì)門診隨訪次數(shù)比較

3 吸煙與女性心源性猝死

1980年對(duì)101 018例既往沒有已知冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)或腫瘤的女性進(jìn)行前瞻性研究。30年隨訪中，351例患者發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)事件。與從未吸煙者比較，當(dāng)前吸煙者校正冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素后SCD危險(xiǎn)比增加2.44倍{95%CI為［1.80，3.31］}。多因素分析表明，當(dāng)前吸煙者中，每日吸煙量(P趨勢(shì)＜0.000 1)及吸煙時(shí)間(P趨勢(shì)＜0.000 1)與SCD危險(xiǎn)比呈線性相關(guān)。少量至中等量吸煙(每日1～14支)與SCD危險(xiǎn)比的相關(guān)性增加 1.84 倍{95%CI為［1.16，2.92］};吸煙時(shí)間每增加5年，與SCD危險(xiǎn)比的相關(guān)性增加8%{RR 值為 1.08，95%CI為［1.05，1.12］，P ＜0.000 1}。戒煙后，SCD危險(xiǎn)比隨時(shí)間呈線性下降，戒煙20年后SCD危險(xiǎn)比與從未吸煙者相當(dāng)。該研究表明，吸煙與女性SCD危險(xiǎn)比呈明顯的劑量相關(guān)性，戒煙可明顯降低SCD危險(xiǎn)比，并最終消除額外SCD的危險(xiǎn)。由此得出結(jié)論:女性預(yù)防SCD應(yīng)強(qiáng)化戒煙策略。戒煙時(shí)間與SCD危險(xiǎn)比的關(guān)系見圖3(Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5:1091 －1097).

圖3 戒煙時(shí)間與SCD危險(xiǎn)關(guān)系

4 肺靜脈冷凍隔離術(shù)后房顫患者的長(zhǎng)期預(yù)后

605例連續(xù)的癥狀性陣發(fā)(n=579)或持續(xù)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)患者進(jìn)行前瞻、觀察性研究。冷凍球囊大小取決于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和/或傳統(tǒng)造影的結(jié)果。第一年每3個(gè)月隨訪一次，第二年每6個(gè)月隨訪一次;24個(gè)月后，門診常規(guī)隨訪。結(jié)果91.1%的患者單獨(dú)冷凍球囊達(dá)到肺靜脈隔離，26.7%的患者使用了更小的球囊，25.6%的患者使用了更大的球囊，47.7%的患者二者均使用。451例患者具有隨訪＞12個(gè)月的數(shù)據(jù)(中位數(shù)為30個(gè)月)，其中278例(61.6%)沒有AF復(fù)發(fā)(3個(gè)月空白期后不需要再行消融術(shù))。1、2和3次消融術(shù)后無AF復(fù)發(fā)率分別為74.9%、76.2%和76.9%(冷凍和射頻消融術(shù)的成功率類似)。使用更小球囊或二者均使用者長(zhǎng)期無AF復(fù)發(fā)率最高。12例(2%)患者發(fā)生膈神經(jīng)麻痹，發(fā)生在消融術(shù)后3～9個(gè)月。該研究表明:冷凍球囊肺靜脈隔離術(shù)后長(zhǎng)期無AF復(fù)發(fā)率與所報(bào)道的射頻消融術(shù)的效果類似。球囊的恰當(dāng)選擇可提高成功率。不同直徑球囊冷凍消融成功率比較見圖4{J Am Coll Cardiol，2012，pii:S0735-1097(12)05260-6［Epub ahead of print］}.

圖4 不同直徑球囊冷凍消融成功率比較

5 心臟手術(shù)后的室性心律失常

該研究目的在于評(píng)價(jià)術(shù)后室性心律失常(postoperative ventricular arrhythmia，POVA)在一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列患者中的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素和預(yù)后。2004年1月～2010年10月共14 720例連續(xù)患者在艾默理大學(xué)(Emory University)進(jìn)行心臟手術(shù)。248例(1.7%)患者發(fā)生 POVA。POVA患者年齡更大(63.5 vs 61.6 歲)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)更低(43.7 vs 51.3)、并發(fā)癥更多(胸外科協(xié)會(huì)死亡危險(xiǎn)評(píng)分7.2%vs 3.1%，P＜0.001)。多因素分析表明，年齡更大［每增加1歲，比數(shù)比(odds ratio，OR)增加1.018，P ＜0.001］、急診手術(shù)(OR值為1.77，P=0.019)以及存在外周血管疾病(OR 值為1.41，P=0.049)與 POVA 更高發(fā)生率相關(guān);而更高LVEF(每增加1%，OR值增加0.97，P ＜0.001)、輕度慢性阻塞性肺病(OR 值為0.37，P ＜0.001)及無體外循環(huán)手術(shù)(OR 值為0.41，P＜0.001)與POVA更低發(fā)生率相關(guān)。經(jīng)過3.5年隨訪，POVA與明顯增加的校正后長(zhǎng)期死亡率相關(guān)(RR 值為2.53，P ＜0.001)，見圖5。該研究表明POVA與心臟手術(shù)后長(zhǎng)期死亡率增加相關(guān)。更高年齡、外周血管疾病和更低LVEF以及急診手術(shù)，與POVA更高的危險(xiǎn)相關(guān);而無體外循環(huán)手術(shù)似乎有保護(hù)作用(J Am Coll Cardiol，2012，60:2664 －2671).

圖5 POVA與明顯增加的校正后長(zhǎng)期死亡率相關(guān)

6 失代償心衰合并心腎綜合征患者的超濾治療

超濾治療為急性失代償心衰患者利尿治療的選擇策略之一。但是，超濾治療在急性失代償心衰合并持續(xù)充血和腎功能惡化患者中的有效性與安全性尚不清楚。共188例急性失代償心衰、腎功能惡化和持續(xù)充血患者隨機(jī)分入步進(jìn)式藥物治療組(n=94)和超濾治療組(n=94);主要研究終點(diǎn)為血清肌酐水平和體質(zhì)量的變化(入組后96 h進(jìn)行評(píng)價(jià))，隨訪至60天。入組后96 h評(píng)價(jià)結(jié)果為:超濾治療組劣于藥物治療組(P=0.003)，主要是由于前者血清肌酐水平的增加。此時(shí)血清肌酐水平的變化在藥物治療組為(－0.04±0.53)mg/dL，而超濾治療組為(+0.23 ±0.70)mg/dL(P=0.003)。藥物治療組和超濾治療組患者體質(zhì)量下降沒有明顯差別，分別下降了(5.5 ±5.1)kg［或(12.1 ±11.3)lb］和(5.7 ±3.9)kg［或(12.6 ±8.5)lb］(P=0.58)。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率在超濾治療組高于藥物治療組(72%vs 57%，P=0.03)。該研究表明，失代償心衰合并心腎綜合征患者步進(jìn)式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療方案(就96 h腎功能保護(hù)而言)，兩種方案體質(zhì)量下降幅度相近。超濾治療與嚴(yán)重不良事件發(fā)生率具有更高相關(guān)性。兩組患者血清肌酐水平變化(圖6a)和體重下降(圖6b)的比較見圖6(N Engl J Med，2012，367:2296－2304).