• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    精神分裂癥的治療選擇

    2013-08-15 00:42:11喻東山
    四川精神衛(wèi)生 2013年1期
    關(guān)鍵詞:氯氮奧氮利培

    喻東山

    活動(dòng)性精神病是一種威脅生命的狀態(tài),其行為常不可測(cè),最危險(xiǎn)的是自殺、殺人、自傷和傷人,終致社交隔離和恥辱感??咕癫∷幨亲羁?、最有效和最經(jīng)濟(jì)的治療方法,比住院或收容護(hù)理價(jià)廉,能快速改善癥狀,緩解病情。為恢復(fù)奠定基礎(chǔ),所謂緩解,是指核心體征和癥狀輕到不足以影響其行為,不再符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];所謂恢復(fù),是指癥狀緩解到可維持正常的心理社會(huì)功能,可以參加競(jìng)爭(zhēng)性工作[1]。

    1 功效考慮

    1.1 哪種更好 Cochrane 組對(duì)療效的再分析發(fā)現(xiàn),比起典型抗精神病藥,氯氮平有明顯優(yōu)勢(shì),奧氮平和利培酮有中度優(yōu)勢(shì),而奎硫平、齊拉西酮和阿立哌唑則未證明有一致優(yōu)勢(shì)[2]。

    1.2 哪種最好 精神分裂癥病人在服第一種不典型抗精神病藥治療1.5 年期間,因任何原因而斷藥后,換成氯氮平組(平均332.1mg/d)99 例的半年斷藥率(56%)比換成奧氮平(71%)、奎硫平(93%)和利培酮(86%)組為低,陽(yáng)性和陰性癥狀量表總分下降幅度(18.4 分)比奧氮平(7.7 分)、奎硫平(1.3 分)和利培酮(0.3 分)為大[2]。故氯氮平比其他抗精神病藥更有效[3]。

    1.3 首選藥物 在美國(guó),不典型抗精神病藥是治療急性精神分裂癥的一線藥物,如果既往服典型抗精神病藥有效,或病人寧愿服典型抗精神病藥,才首選典型抗精神病藥;在中國(guó),如果病人經(jīng)濟(jì)困難,又以陽(yáng)性癥狀為主,可首選典型抗精神病藥,如果病人經(jīng)濟(jì)寬裕,也可首選不典型抗精神病藥,如以陰性、認(rèn)知、心境癥狀為主,首選不典型抗精神病藥或舒必利。

    1.4 長(zhǎng)效藥物 如果病人反復(fù)不堅(jiān)持藥物治療,可選長(zhǎng)效注射抗精神病藥制劑。但長(zhǎng)效注射制劑數(shù)月才達(dá)穩(wěn)態(tài),清除慢,不易調(diào)節(jié)劑量,故一般不用于急性精神病發(fā)作。

    2 癥狀考慮

    2.1 陽(yáng)性癥狀 陽(yáng)性癥狀用典型和不典型抗精神病藥的有效;我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是,不典型抗精神病藥治療陽(yáng)性癥狀的療效依次為氯氮平>奧氮平>利培酮>齊拉西酮>奎硫平≈阿立哌唑。

    2.2 陰性癥狀 繼發(fā)性陰性癥狀:陰性癥狀定義為幾種正常能力減退或缺乏,例如,思維無(wú)邏輯性(思維暢通性缺乏)、快感缺失(體驗(yàn)愉快能力缺乏)、情感遲鈍(情感正常表達(dá)缺乏)[3]。陽(yáng)性癥狀引起的陰性癥狀用抗精神病藥治療;抑郁引起的陰性癥狀用抗抑郁藥治療;焦慮引起的陰性癥狀用抗焦慮藥治療;錐體外系反應(yīng)引起的陰性癥狀可減少抗精神病藥劑量,或換成低效價(jià)不典型抗精神病藥,或加用抗巴金森氏癥藥治療;過(guò)度鎮(zhèn)靜引起的陰性癥狀可減少或撤除相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物[3]。經(jīng)過(guò)上述治療后,如仍有陰性癥狀,則假設(shè)為原發(fā)性陰性癥狀。

    原發(fā)性陰性癥狀:精神分裂癥反復(fù)發(fā)作能增加原發(fā)性陰性癥狀危險(xiǎn)性,目前尚無(wú)有效治療手段。早年短期試驗(yàn)報(bào)告,氯氮平治療陰性癥狀有效,但后來(lái)長(zhǎng)期研究對(duì)這種觀點(diǎn)持懷疑態(tài)度,盡管氯氮平能改善社交和職業(yè)功能。其他不典型抗精神病藥也對(duì)陰性癥狀有效,可能只是改善繼發(fā)性陰性癥狀。

    不典型比典型抗精神病藥:多數(shù)研究只是測(cè)定陰性癥狀,不分是原發(fā)還是繼發(fā)。最近一項(xiàng)再分析表明,不典型抗精神藥對(duì)陽(yáng)性、陰性和一般精神病理癥狀的療效比典型抗精神病藥好。一項(xiàng)小型研究發(fā)現(xiàn),利培酮和奧氮平對(duì)陽(yáng)性癥狀的療效比典型抗精神病藥稍好,對(duì)陰性和一般精神病理癥狀則有中度優(yōu)越性[3]。

    不典型抗精神病藥類相比:早期專家組指出,以陰性癥狀為主的慢性精神分裂癥病人首選利培酮、阿立哌唑和齊拉西酮,次選奧氮平、奎硫平或氯氮平[2]。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是,非鎮(zhèn)靜性藥物治療陰性癥狀的療效依次為阿立哌唑>齊拉西酮>利培酮,鎮(zhèn)靜性藥物因鎮(zhèn)靜本身就可引起繼發(fā)性陰性癥狀,故不能抱太大希望,其中氯氮平受到推崇,奧氮平和奎硫平尚不清楚哪種更好。

    2.3 陽(yáng)性和陰性癥狀共現(xiàn) 早期專家組指出,如果陽(yáng)性和陰性癥狀都突出,首選利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮和奧氮平,次選奎硫平或氯氮平[2]。

    2.4 認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙需非鎮(zhèn)靜性不典型抗精神病藥治療,我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,其療效依次為阿立哌唑>齊拉西酮>利培酮,鎮(zhèn)靜性藥物氯氮平和奧氮平有加重認(rèn)知障礙的報(bào)告,奎硫平較輕。不典型抗精神病藥即使對(duì)陰性癥狀和認(rèn)知障礙有效,效果通常不完全。

    2.5 伴發(fā)癥狀 抑郁癥狀選不典型抗精神病藥(如氯氮平、利培酮或奧氮平);激越癥狀選口服鎮(zhèn)靜性抗精神病藥(如氯丙嗪、氯氮平或奧氮平),如不愿口服,非胃腸道使用氟哌啶醇、齊拉西酮和奧氮平;持續(xù)敵意、攻擊行為或遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀首選氯氮平;自殺行為首選氯氮平,次選利培酮、奧氮平和齊拉西酮[2]。

    3 不良反應(yīng)考慮

    典型抗精神病藥,特別是高效價(jià)典型抗精神病藥,其錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和高催乳素血癥不良反應(yīng)較重,而體重增加、高血脂和高血糖不良反應(yīng)較輕;不典型抗精神病藥的錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和高催乳素血癥不良反應(yīng)較輕(利培酮例外),而體重增加、高血脂和高血糖不良反應(yīng)較重(齊拉西酮和阿立哌唑例外)。故準(zhǔn)確地講,典型與不典型抗精神病藥的不良反應(yīng)是各有側(cè)重,不能籠統(tǒng)地說(shuō)誰(shuí)重誰(shuí)輕,特定個(gè)體對(duì)哪種不良反應(yīng)易感,就應(yīng)避免哪種藥物。

    3.1 對(duì)錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和催乳素升高敏感 應(yīng)避免高效價(jià)典型抗精神病藥和利培酮,可選用氯氮平、奎硫平、奧氮平、齊拉西酮或阿立哌唑。

    3.2 對(duì)體重增加、高血糖或高血脂敏感 應(yīng)高度避免氯氮平和奧氮平,中度避免奎硫平和利培酮,可以選用齊拉西酮和阿立哌唑。

    3.3 對(duì)直立性低血壓敏感 應(yīng)高度避免氯丙嗪和氯氮平,中度避免奎硫平,慎用利培酮,可以選用奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑、奮乃靜和氟哌啶醇。

    3.4 對(duì)QTc 間期延長(zhǎng)敏感 應(yīng)高度避免甲硫噠嗪和齊拉西酮,中度避免奎硫平和利培酮,可以選用奧氮平和氟哌啶醇。

    4 足量考慮

    4.1 理想劑量 對(duì)多數(shù)病人來(lái)說(shuō),典型抗精神病藥的理想劑量是在“錐體外系反應(yīng)閾值”的界面上,此時(shí)療效好,錐體外系反應(yīng)輕,超過(guò)該劑量則療效不增加,錐體外系反應(yīng)加重;不典型抗精神病藥(除利培酮外)的治療量一般達(dá)不到“錐體外系反應(yīng)閾值”。2007 年美國(guó)醫(yī)生桌旁參考的抗精神病藥治療量為奮乃靜12~24mg/d,奧氮平10~15mg/d,利培酮4~8mg/d,奎硫平300~500mg/d,齊拉西酮40~160mg/d,阿立哌唑10~15mg/d。通常,住院病人比初級(jí)門診病人用量高,慢性病人比首發(fā)病人用量高[2]。

    4.2 兒童和老人的用藥特征 兒童肝臟比成人相對(duì)大,代謝能力相對(duì)強(qiáng),要取得同樣療效,服用的公斤體重劑量比成人高。反之,老人的脂肪含量增加,分布體積大,半衰期長(zhǎng),用藥量比成人低。老人傾向用高效價(jià)藥物,如氟哌啶醇起始量0.25mg(2mg 的1/8 片),2 次/d,漸增至2mg/d 以內(nèi);奮乃靜起始量2mg/d,漸增至12mg/d 以內(nèi);利培酮起始量0.25mg(1mg 的1/4 片),2 次/d,漸增至1mg,2 次/d。

    如不能耐受錐體外系反應(yīng),可用奧氮平起始量5mg/d,2 周內(nèi)漸增至10mg/d;或奎硫平起始量12.5mg(100mg 的1/8 片),2 次/d,漸增至100~200mg/d。如上述藥物無(wú)效,可改用氯氮平6.25mg(25mg 的1/4 片)/d,每周增量一次,直至150mg/d 以內(nèi),即使氯氮平劑量低,老人是否能耐受尚有爭(zhēng)議,故宜慎用。

    4.3 女性的用藥特征 從藥效學(xué)上看,女性服典型抗精神病藥比男性起效快,改善明顯,急性錐體外系反應(yīng)和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙多,催乳素水平高,催乳素抑制雌激素和雄激素,雌激素不足導(dǎo)致陰道干澀,雄激素不足導(dǎo)致性欲減退,故女性藥源性性功能障礙率比男性高。因?yàn)榕源萍に厮奖饶行愿?,雌激素阻斷多巴胺D2受體,從而強(qiáng)化抗精神病藥的療效和不良反應(yīng)。從藥動(dòng)學(xué)上看,男、女服同樣劑量時(shí),女性血藥濃度比男性高[3],即使考慮到體重因素,女性的服藥量還是比男性低。

    4.4 慢代謝者 利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇和奮乃靜經(jīng)細(xì)胞色素P450(CYP)2D6 代謝,7%的高加索人是CYP 2D6 慢代謝者,29%的北非或中東人是超快代謝者,如果是CYP 2D6 慢代謝者,服這些藥物耐受性差,斷藥率高[2]。

    4.5 超劑量 在臨床實(shí)踐中,奧氮平、奎硫平和齊拉西酮治療量有時(shí)超過(guò)推薦劑量。在進(jìn)一步增量前,先觀察2~4 周,如果此間逐漸起效,則不宜增量。因?yàn)槠鹦?,快速增量誤認(rèn)為是提高療效。當(dāng)超過(guò)推薦劑量時(shí),應(yīng)用文件證明其理由和正當(dāng)性[3]。即使如此,一旦出現(xiàn)意外,這些文件依然不能有力地保護(hù)醫(yī)生,故醫(yī)生通常明知可為而不為。

    5 足程考慮

    5.1 足程重要性 抗精神病藥治療足量足程,要強(qiáng)調(diào)足程,而不是高劑量。McEvoy 等給25 例精神分裂癥病人服氟哌啶醇閾劑量(平均3.7mg/d)24 天后,50%的病人有效,然后將有效者和無(wú)效者隨機(jī)分配繼續(xù)服閾劑量或改為高劑量(閾劑量的2~10 倍),持續(xù)治療2 周,閾劑量組又有15%的有效,與高劑量組無(wú)顯著差異,但高劑量組錐體外系反應(yīng)更多,提示在延長(zhǎng)治療期,高劑量療效不比閾劑量更好,但不良反應(yīng)卻更多。

    5.2 何謂足程 抗精神病藥持續(xù)治療4~6 周,無(wú)效(標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定量表改善不足20%稱為無(wú)效)才考慮換藥;如果部分有效,則持續(xù)治療4~10 周,仍無(wú)進(jìn)一步改善,下一步是增量還是換藥,尚無(wú)一致意見(jiàn),57%~93%的專家推薦增量,7%~43%的專家推薦換藥[2]。

    6 無(wú)效處理之一

    6.1 估價(jià)診斷 對(duì)部分有效的病人,應(yīng)重新估價(jià)診斷。正確評(píng)價(jià)易激惹,易激惹是否為躁狂;認(rèn)真鑒別是陰性還是抑郁癥狀,此時(shí)監(jiān)護(hù)人提供病史特別重要[3];評(píng)價(jià)是否共患物質(zhì)使用和濫用[3]。

    6.2 無(wú)效原因 如果足量足程無(wú)效,應(yīng)考慮是否是服藥不依從、快代謝或吸收差。如果服藥不依從,選擇病人最可接受的藥物治療[2],幫助病人了解服藥的好處,仍不依從,可用液體制劑(如利培酮)暗服、肌注短效藥物(如齊拉西酮或氟哌啶醇)或換成長(zhǎng)效注射制劑[2];如考慮快代謝或吸收差,有條件應(yīng)測(cè)定血藥濃度,看其是否在治療范圍,無(wú)條件的可換成長(zhǎng)效注射制劑治療。

    6.3 換藥 一種抗精神病藥持續(xù)治療4~6 周無(wú)效,或不能耐受其不良反應(yīng),在排除共病障礙、應(yīng)激因素、不依從、快代謝或吸收差后,考慮換藥。專家組推薦,利培酮4mg 相當(dāng)于奮乃靜24mg,奧氮平15mg,奎硫平450mg,齊拉西酮120mg,阿立哌唑15mg,在劑量?jī)稉Q時(shí)可作參考,以逐步換藥法為安全[3]。一般認(rèn)為,由典型換成不典型抗精神病藥可能有效,其中氯氮平最有效。

    6.4 換成氯氮平 多次發(fā)作病人經(jīng)抗精神病藥充分治療,至少有20%的陽(yáng)性癥狀無(wú)效,30%的部分有效。如果2 種不同種類的抗精神病藥充分試驗(yàn)無(wú)效,可選用氯氮平,氯氮平充分治療持續(xù)時(shí)間為4~6 個(gè)月[3]。

    7 無(wú)效處理之二

    7.1 強(qiáng)化治療 如果氯氮平試驗(yàn)無(wú)效,則對(duì)特定癥狀可用特定強(qiáng)化治療。如焦慮、激越、失眠和緊張癥可用苯二氮類藥物強(qiáng)化;心境不穩(wěn)、敵意、反復(fù)發(fā)作性攻擊和分裂情感性精神病可用心境穩(wěn)定劑(如碳酸鋰、卡馬西平或丙戊酸鈉)強(qiáng)化;精神病后抑郁可用抗抑郁藥強(qiáng)化,但擬兒茶酚胺類抗抑郁藥可加重幻覺(jué)、概念瓦解、緊張癥、嚴(yán)重興奮或精神病性攻擊,宜慎用;強(qiáng)迫癥狀可用5-羥色胺回收抑制劑強(qiáng)化,其中氟伏沙明升高奧氮平血濃度,既抗強(qiáng)迫,又可減少奧氮平用量,從而減輕服奧氮平所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,氟伏沙明還升高氯氮平血濃度,宜慎用;藥物治療無(wú)效的極端障礙可用電抽搐強(qiáng)化治療,最近一項(xiàng)Cochrane 回顧了23個(gè)試驗(yàn),以有限證據(jù)支持:單用藥物治療部分有效者,電抽搐治療可作為輔助治療[3]。

    7.2 聯(lián)合治療 聯(lián)合治療是指兩種抗精神病藥合用,研究自然門診病人1 年,57%的病人服多種藥物2 個(gè)月以上,43%的病人服多種藥物半年以上,盡管醫(yī)生經(jīng)常用多種藥物治療,但對(duì)其功效、安全性缺乏隨機(jī)對(duì)照研究[2]。喻東山認(rèn)為,聯(lián)合治療時(shí)傾向高效價(jià)聯(lián)合低效價(jià)藥物治療(奧氮平作為低效價(jià)藥物使用),使神經(jīng)毒性與軀體毒性不重合。如果兩種高效價(jià)藥物聯(lián)用,則疊加神經(jīng)毒性;如果兩種低效價(jià)藥物聯(lián)合,則疊加軀體疊性,均不宜。

    8 心理社會(huì)干預(yù)

    8.1 支持治療 精神科醫(yī)師應(yīng)與病人和家屬形成治療聯(lián)盟,解決日常問(wèn)題,醫(yī)生語(yǔ)速快,對(duì)治療自信,采取同情方法,必要時(shí)講訴自身體驗(yàn)幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題,鼓勵(lì)病人和家屬正確用藥和心理社會(huì)治療,可降低復(fù)燃率,改善社會(huì)功能。

    8.2 主觀能動(dòng)性 在治療過(guò)程中,病人能接受患病現(xiàn)實(shí),主動(dòng)與醫(yī)生合作,認(rèn)識(shí)到治療過(guò)程中挫折在所難免,建立支持網(wǎng)絡(luò),消除歧視和恥辱感,渴望恢復(fù),則對(duì)病情恢復(fù)有利。

    8.3 依從治療 精神分裂癥病人長(zhǎng)期治療,75%的曾經(jīng)服藥不依從,而服藥不依從能增加急診率和住院率。不依從因素包括男性、無(wú)自知力、共患物質(zhì)濫用、治療聯(lián)盟差、治療消極、缺乏家人支持。醫(yī)生根據(jù)病人的偏好和迫切感,適時(shí)干預(yù),根據(jù)臨床恢復(fù)水平和認(rèn)知缺損,逐步介紹下列方法:(1)依從性治療:即心理教育聯(lián)合認(rèn)知治療;(2)動(dòng)機(jī)會(huì)談:幫助病人認(rèn)識(shí)到,要達(dá)到個(gè)人目標(biāo),需要治療依從;(3)行為強(qiáng)化程度:使用電子藥盒,或某種電子提醒器(如手機(jī)設(shè)鬧鈴),或家屬看著病人服藥,如果病人住校,家屬每天發(fā)短信,提醒病人服藥,每周檢查藥盒,是否少了相應(yīng)的藥量[2];(4)治療物質(zhì)濫用;(5)社區(qū)支持:包括工療站和工療車間[2]。

    9 預(yù)后考慮

    9.1 一般情況 男性、病前功能差、家屬高情感表達(dá),病后長(zhǎng)期未治療、注意損害者預(yù)后差。精神病未治療時(shí)間越長(zhǎng),緩解越慢,緩解越不全。相反,快速干預(yù)能縮短精神病未治療時(shí)間,防止神經(jīng)發(fā)育畸變。

    9.2 發(fā)作次數(shù) 精神分裂癥首發(fā)病人比復(fù)發(fā)病人的療效好,常用低劑量即有效,且不良反應(yīng)較大,治療3~4 月就有70%以上的癥狀緩解,1 年末有83%的完全緩解,其中半數(shù)以上病人完全或部分恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作。

    9.3 臨床表現(xiàn) 幻覺(jué)和妄想較重者預(yù)后差,原發(fā)性陰性癥狀預(yù)后差[4]。急性期有情感癥狀者預(yù)后好,首發(fā)年輕精神分裂癥病人門診治療一年后,操作性記憶、警覺(jué)和早期知覺(jué)加工正常者,預(yù)示能恢復(fù)工作;非原話性語(yǔ)言復(fù)述和警醒正常者,預(yù)示能學(xué)會(huì)社交技術(shù),解決社交問(wèn)題。

    9.4 藥物治療 抗精神病藥治療數(shù)天就有癥狀改善,且無(wú)肌張力障礙,預(yù)示幾周~幾月后療效好;錐體外系反應(yīng)重者預(yù)后差,抗精神病藥足量足程治療后,陽(yáng)性、陰性和認(rèn)知癥狀持續(xù)存在者預(yù)后差[5]。

    1 McEvoy JP.Functional outcome in schizophrenia[J].J Clin Psychiatry,2008,69(Suppl,3):20~24.

    2 Buckley PF.Factor that influence treatment success in schizophrenia[J].J Clin Psychiatry,2008,69(Suppl,3):4~10.

    3 Canadian Psychiatric Working Group.Clinical practice guidelines treatment of schizophrenia(ⅢPharmacotherapy)[J].Can J Psychiatry,2005,50(Suppl,1):19~28.

    4 Jobe TH,Harrow M.Long-term outcome of patients with schizophrenia:a review[J].Can J Psychiatry,2005,50(14):892~900.

    5 Canadian Psychiatric Working Group.Clinical practice guidelines treatment of schiophreia(ⅡAssessments)[J].Can J Psychiatry,2005,50(Suppl,1):11~17.

    猜你喜歡
    氯氮奧氮利培
    奧氮平在老年期精神分裂癥患者治療中的成效分析
    礞石滾痰湯聯(lián)合奧氮平片治療精神分裂癥的臨床觀察
    精神分裂癥患者采用氯氮平和氯丙嗪維持治療的效果分析
    奧氮平治療老年2型糖尿病伴發(fā)精神障礙臨床觀察
    奧氮平預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)性價(jià)比最高
    認(rèn)知行為與利培酮聯(lián)合治療精神分裂癥殘留型的臨床療效分析
    利培酮治療精神分裂癥22例臨床觀察
    博思清與氯氮平治療單純型精神分裂癥療效與安全性評(píng)價(jià)
    無(wú)抽搐電休克聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥臨床觀察
    利培酮聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥的臨床研究
    久久久久久久久久久丰满| 免费观看在线日韩| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲最大成人av| 亚洲av.av天堂| 少妇被粗大猛烈的视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 永久免费av网站大全| 身体一侧抽搐| 22中文网久久字幕| 国产老妇女一区| 搡老乐熟女国产| xxx大片免费视频| 亚洲国产精品专区欧美| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 中文在线观看免费www的网站| 啦啦啦啦在线视频资源| 久久人人爽人人片av| 热99国产精品久久久久久7| 久久久久精品性色| 欧美3d第一页| 99热这里只有精品一区| 晚上一个人看的免费电影| 欧美极品一区二区三区四区| 国产日韩欧美亚洲二区| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 美女被艹到高潮喷水动态| 久久久欧美国产精品| 网址你懂的国产日韩在线| 国产熟女欧美一区二区| 黄色一级大片看看| 国产色婷婷99| 成人鲁丝片一二三区免费| 精品一区二区三区视频在线| 91精品国产九色| kizo精华| 久久国产乱子免费精品| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 女人被狂操c到高潮| 久久久欧美国产精品| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 大片免费播放器 马上看| 18禁动态无遮挡网站| 尾随美女入室| 亚洲成人中文字幕在线播放| 久久97久久精品| 成人二区视频| 伦理电影大哥的女人| 日本午夜av视频| 亚洲av一区综合| 国产乱来视频区| 秋霞伦理黄片| 亚洲av欧美aⅴ国产| 高清av免费在线| 久久久久精品性色| 尾随美女入室| 3wmmmm亚洲av在线观看| 日本av手机在线免费观看| 成年免费大片在线观看| 中国美白少妇内射xxxbb| 22中文网久久字幕| 蜜臀久久99精品久久宅男| 十八禁网站网址无遮挡 | freevideosex欧美| 成人漫画全彩无遮挡| 少妇熟女欧美另类| 伊人久久精品亚洲午夜| 视频区图区小说| 欧美激情在线99| 美女视频免费永久观看网站| 一个人看的www免费观看视频| 又大又黄又爽视频免费| 最近手机中文字幕大全| 亚洲人成网站在线播| 一个人看视频在线观看www免费| 国产精品福利在线免费观看| 黄色怎么调成土黄色| 欧美丝袜亚洲另类| 日本熟妇午夜| 亚洲伊人久久精品综合| 午夜老司机福利剧场| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 欧美日韩综合久久久久久| 免费av毛片视频| 午夜老司机福利剧场| 高清在线视频一区二区三区| 成人毛片60女人毛片免费| 色吧在线观看| 亚洲成人久久爱视频| 久久久精品免费免费高清| 欧美精品一区二区大全| 黄色怎么调成土黄色| 中文字幕免费在线视频6| 五月开心婷婷网| 搡女人真爽免费视频火全软件| 欧美成人a在线观看| 99久久人妻综合| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 99久久九九国产精品国产免费| 五月伊人婷婷丁香| 成人无遮挡网站| 最近最新中文字幕大全电影3| 国产有黄有色有爽视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 国产在视频线精品| 国产在线男女| 亚洲欧洲国产日韩| 能在线免费看毛片的网站| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 我的女老师完整版在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 欧美97在线视频| 22中文网久久字幕| 色播亚洲综合网| 亚洲精品一区蜜桃| 欧美精品一区二区大全| av国产精品久久久久影院| 国产爽快片一区二区三区| 夫妻性生交免费视频一级片| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久久久网色| 国产午夜精品一二区理论片| 国产精品成人在线| 国模一区二区三区四区视频| 午夜视频国产福利| 日本色播在线视频| 毛片女人毛片| 十八禁网站网址无遮挡 | 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲精品影视一区二区三区av| 婷婷色综合www| 亚洲成人一二三区av| 黄色配什么色好看| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 精品久久久久久久末码| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产精品成人在线| 国内精品宾馆在线| 久久鲁丝午夜福利片| 国产伦精品一区二区三区视频9| 18禁在线播放成人免费| 97热精品久久久久久| 搡老乐熟女国产| 精品一区在线观看国产| av在线天堂中文字幕| 校园人妻丝袜中文字幕| 国产精品熟女久久久久浪| 国产69精品久久久久777片| 免费少妇av软件| 亚洲色图av天堂| 亚洲一区二区三区欧美精品 | 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 看黄色毛片网站| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国内揄拍国产精品人妻在线| 亚洲最大成人av| 在现免费观看毛片| 久久久久久久久久久丰满| 国产毛片a区久久久久| 日韩欧美精品v在线| 综合色丁香网| 在线 av 中文字幕| 丰满少妇做爰视频| 69av精品久久久久久| 久久午夜福利片| 麻豆乱淫一区二区| 三级经典国产精品| 久久影院123| 午夜精品国产一区二区电影 | 亚洲精品久久午夜乱码| 成人美女网站在线观看视频| 久久99蜜桃精品久久| 欧美成人a在线观看| 联通29元200g的流量卡| 亚洲精品日韩av片在线观看| 在线 av 中文字幕| 久久久久久久久久成人| 各种免费的搞黄视频| 天天躁日日操中文字幕| 人人妻人人看人人澡| 成人国产麻豆网| 日本欧美国产在线视频| 91精品一卡2卡3卡4卡| 26uuu在线亚洲综合色| 久久国内精品自在自线图片| 不卡视频在线观看欧美| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲图色成人| av在线观看视频网站免费| 在线观看免费高清a一片| 亚洲三级黄色毛片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产精品国产av在线观看| 日韩精品有码人妻一区| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 永久网站在线| 欧美激情国产日韩精品一区| 在线观看三级黄色| 久热久热在线精品观看| 亚洲一区二区三区欧美精品 | 麻豆久久精品国产亚洲av| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 国产日韩欧美亚洲二区| 五月伊人婷婷丁香| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产精品99久久久久久久久| 国产av不卡久久| 又爽又黄无遮挡网站| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 久久久精品欧美日韩精品| 久久精品国产a三级三级三级| 午夜福利高清视频| 国模一区二区三区四区视频| 久久久久久久久久成人| 丰满乱子伦码专区| 黄色欧美视频在线观看| 少妇人妻 视频| 简卡轻食公司| 精品国产露脸久久av麻豆| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 观看免费一级毛片| 久久精品国产自在天天线| 黄色视频在线播放观看不卡| av.在线天堂| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产极品天堂在线| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲国产日韩一区二区| 国产亚洲最大av| 久久久久久久久久久丰满| 亚洲真实伦在线观看| 能在线免费看毛片的网站| 国产伦在线观看视频一区| 日韩大片免费观看网站| 欧美极品一区二区三区四区| 亚洲自拍偷在线| 亚洲国产色片| 插逼视频在线观看| 国精品久久久久久国模美| 久久久精品免费免费高清| 精品久久久久久电影网| 美女高潮的动态| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲最大成人中文| 一级毛片久久久久久久久女| 人人妻人人看人人澡| 97超视频在线观看视频| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 在线观看av片永久免费下载| 日韩亚洲欧美综合| 女人久久www免费人成看片| 欧美少妇被猛烈插入视频| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 91aial.com中文字幕在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 色综合色国产| 综合色丁香网| 熟女av电影| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 高清毛片免费看| 国产黄色免费在线视频| 精品人妻熟女av久视频| 成年女人看的毛片在线观看| 性色avwww在线观看| 免费看光身美女| 成人特级av手机在线观看| 国产综合懂色| 草草在线视频免费看| 久久精品国产亚洲av涩爱| 久久久久久久久大av| 成人鲁丝片一二三区免费| av网站免费在线观看视频| 一区二区三区乱码不卡18| 搞女人的毛片| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 国产精品成人在线| 麻豆久久精品国产亚洲av| 欧美最新免费一区二区三区| 久久99热这里只有精品18| 欧美精品国产亚洲| 精品久久久久久久末码| 久久久久国产精品人妻一区二区| kizo精华| 亚洲熟女精品中文字幕| 久久6这里有精品| 亚洲在久久综合| 亚洲成人精品中文字幕电影| 在线观看免费高清a一片| 欧美极品一区二区三区四区| 国产有黄有色有爽视频| 精品久久久久久久久av| 一级黄片播放器| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲综合色惰| 免费观看性生交大片5| 国产精品久久久久久久久免| 中文资源天堂在线| 欧美日韩精品成人综合77777| av国产精品久久久久影院| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产精品99久久久久久久久| 国内揄拍国产精品人妻在线| 免费观看的影片在线观看| 国产伦精品一区二区三区四那| 日本与韩国留学比较| 日本爱情动作片www.在线观看| 新久久久久国产一级毛片| 国产免费一级a男人的天堂| 中国国产av一级| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 高清午夜精品一区二区三区| 精品一区在线观看国产| 亚洲不卡免费看| 三级国产精品欧美在线观看| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 亚洲va在线va天堂va国产| 99久久九九国产精品国产免费| 综合色丁香网| 国产精品不卡视频一区二区| 欧美性感艳星| 在线精品无人区一区二区三 | 女人被狂操c到高潮| 2022亚洲国产成人精品| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 岛国毛片在线播放| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲国产日韩一区二区| 国产成人免费无遮挡视频| 欧美人与善性xxx| 一级二级三级毛片免费看| 人妻 亚洲 视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 亚洲精品一区蜜桃| 美女国产视频在线观看| 又爽又黄a免费视频| 亚洲国产av新网站| videos熟女内射| 免费av毛片视频| 久久久久久久久久久丰满| 国产精品av视频在线免费观看| 熟女人妻精品中文字幕| 日本三级黄在线观看| 免费在线观看成人毛片| 国产淫语在线视频| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 人妻制服诱惑在线中文字幕| xxx大片免费视频| 国产色爽女视频免费观看| 99热网站在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 久久久久久久久大av| 亚洲美女搞黄在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 国产色爽女视频免费观看| 成人国产av品久久久| 久久久久久久久大av| 亚洲成人一二三区av| 亚洲国产高清在线一区二区三| 午夜福利视频精品| 黄色一级大片看看| 久久影院123| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产亚洲91精品色在线| 精品视频人人做人人爽| 精品一区在线观看国产| 亚洲性久久影院| 久久综合国产亚洲精品| 黄色配什么色好看| 午夜福利视频精品| 精品国产露脸久久av麻豆| 亚洲精品国产av成人精品| 肉色欧美久久久久久久蜜桃 | 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 三级国产精品片| 亚洲av国产av综合av卡| 色视频www国产| 亚洲欧美日韩无卡精品| 中文字幕免费在线视频6| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 高清毛片免费看| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 高清在线视频一区二区三区| 在线观看三级黄色| 日韩一区二区视频免费看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 久久久欧美国产精品| 在线观看国产h片| 熟女av电影| av在线天堂中文字幕| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产精品一区二区在线观看99| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久久久网色| 蜜臀久久99精品久久宅男| 成人鲁丝片一二三区免费| 日本午夜av视频| 韩国av在线不卡| 欧美日韩综合久久久久久| 国产男女超爽视频在线观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲av日韩在线播放| 成人无遮挡网站| 看十八女毛片水多多多| 欧美一区二区亚洲| 夜夜爽夜夜爽视频| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产成人精品一,二区| 日本wwww免费看| 亚洲成人一二三区av| 久久热精品热| 99久久精品国产国产毛片| 美女国产视频在线观看| 久久精品国产亚洲网站| 永久网站在线| 一个人观看的视频www高清免费观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 色吧在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 街头女战士在线观看网站| 精品人妻熟女av久视频| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产黄片视频在线免费观看| 中文资源天堂在线| 91久久精品国产一区二区三区| 欧美潮喷喷水| 26uuu在线亚洲综合色| 91精品国产九色| 国产 一区精品| 欧美丝袜亚洲另类| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 乱系列少妇在线播放| 欧美人与善性xxx| 2018国产大陆天天弄谢| 久久久a久久爽久久v久久| 国产精品av视频在线免费观看| 婷婷色av中文字幕| 男女啪啪激烈高潮av片| 在线观看美女被高潮喷水网站| 男女无遮挡免费网站观看| 日韩三级伦理在线观看| 色视频www国产| 国产亚洲5aaaaa淫片| 国产亚洲一区二区精品| 永久免费av网站大全| 国产成人精品婷婷| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲欧美精品专区久久| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲欧美一区二区三区国产| h日本视频在线播放| av国产精品久久久久影院| 在线精品无人区一区二区三 | 欧美日韩视频精品一区| 丝袜脚勾引网站| 亚洲电影在线观看av| 国产免费一区二区三区四区乱码| 99re6热这里在线精品视频| 我要看日韩黄色一级片| 男女无遮挡免费网站观看| 五月玫瑰六月丁香| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 久久久成人免费电影| 免费黄网站久久成人精品| av免费观看日本| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产精品偷伦视频观看了| 久久久久性生活片| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 简卡轻食公司| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲最大成人手机在线| 色网站视频免费| videossex国产| 欧美激情久久久久久爽电影| 国产高清有码在线观看视频| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲av一区综合| 欧美+日韩+精品| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 大码成人一级视频| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产成人a∨麻豆精品| av在线蜜桃| 99热这里只有是精品在线观看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 成人一区二区视频在线观看| 综合色丁香网| av.在线天堂| a级毛色黄片| 久久99热这里只有精品18| 久久这里有精品视频免费| 国精品久久久久久国模美| 国产成人精品久久久久久| 99热6这里只有精品| 欧美日韩精品成人综合77777| 国产成人a区在线观看| av一本久久久久| 黄色一级大片看看| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 欧美日韩在线观看h| 精品人妻一区二区三区麻豆| 噜噜噜噜噜久久久久久91| www.av在线官网国产| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲熟女精品中文字幕| 黄色欧美视频在线观看| 国产高清有码在线观看视频| 午夜福利网站1000一区二区三区| 久热久热在线精品观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 国产欧美亚洲国产| 简卡轻食公司| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 中文天堂在线官网| 国产爽快片一区二区三区| 精品久久久久久久久av| 看十八女毛片水多多多| 久久精品夜色国产| 少妇人妻久久综合中文| 成人一区二区视频在线观看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 久久久久久九九精品二区国产| 国产精品久久久久久久久免| 2018国产大陆天天弄谢| 成年版毛片免费区| 在线免费观看不下载黄p国产| 99久久精品热视频| 91精品一卡2卡3卡4卡| 亚洲va在线va天堂va国产| 久久99蜜桃精品久久| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 熟女电影av网| 一级av片app| 久久人人爽人人爽人人片va| 99久久九九国产精品国产免费| 黄色视频在线播放观看不卡| 草草在线视频免费看| 国产又色又爽无遮挡免| 一区二区三区乱码不卡18| av播播在线观看一区| 免费少妇av软件| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产爱豆传媒在线观看| 直男gayav资源| 久久影院123| 国产午夜福利久久久久久| 国产精品久久久久久精品古装| 亚洲av免费在线观看| 免费看光身美女| 丝袜脚勾引网站| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲精品一二三| 大香蕉97超碰在线| 欧美日韩视频精品一区| 成人欧美大片| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 国国产精品蜜臀av免费| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 秋霞在线观看毛片| 亚洲精品乱久久久久久| 免费大片黄手机在线观看| 国产精品一区www在线观看| 精品国产乱码久久久久久小说| 赤兔流量卡办理| 亚洲欧美清纯卡通| 国产一区二区三区av在线| 青春草视频在线免费观看| 性插视频无遮挡在线免费观看| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲在线观看片| 一个人观看的视频www高清免费观看| 久久久午夜欧美精品| 在线观看人妻少妇| 国产高清有码在线观看视频| 日韩av在线免费看完整版不卡| 最近最新中文字幕大全电影3| 69人妻影院| 亚洲精品视频女| 乱码一卡2卡4卡精品| av国产精品久久久久影院| 亚洲精品亚洲一区二区| 国产色爽女视频免费观看| 久久6这里有精品| 婷婷色麻豆天堂久久| 免费少妇av软件| 嫩草影院入口| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日韩欧美一区视频在线观看 | 国产av国产精品国产| av在线蜜桃| 99热这里只有精品一区| 欧美性感艳星| 久久久久久九九精品二区国产| videos熟女内射| 欧美zozozo另类| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 丝袜喷水一区| 久久韩国三级中文字幕|