顱內(nèi)動脈瘤術后持續(xù)腰大池引流的護理

胡淳

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市 210000)

顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。傳統(tǒng)的治療主要是脫水、止血以及反復腰穿置換血性腦脊液，不僅治療周期長，創(chuàng)傷較大，反復腰穿也給患者帶來許多痛苦及心理負擔。而持續(xù)腰大池引流具有創(chuàng)傷小、可控制引流量和引流速度、動態(tài)觀察腦脊液等一系列優(yōu)點，目前在神經(jīng)外科中已得到廣泛開展，我科從2009 年12 月至2012 年12 月對27 例顱內(nèi)動脈瘤術后患者行腰大池引流，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

資料與方法

1．一般資料:本組27 例患者，男15 例，女12 例，平均年齡58．7 歲。其中后交通動脈瘤11 例，前交通動脈瘤8 例，大腦中動脈瘤5 例，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤2 例，左椎動脈夾層動脈瘤1 例。27例患者行顯微神經(jīng)外科動脈瘤夾閉手術25 例，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術2 例。均于術后第一天或第二天在局麻下行腰大池引流。

2．方法:患者取側(cè)臥位，背部向外，腰部后弓，髖關節(jié)與膝關節(jié)盡量屈曲，頭頸部向膝關節(jié)靠攏，大腿緊貼腹部。選擇L3 －4或L4 －5 椎間隙為穿刺點，嚴格消毒皮膚后行局部麻醉，采用直徑1 mm 硬膜外穿刺針緩緩刺入皮膚。進入蛛網(wǎng)膜下腔后，見有腦脊液流出后測壓，再將硬膜外導管向患者頭側(cè)置入6 ～10 cm，導管用3M 敷貼固定，外接帶有調(diào)節(jié)器的一次性引流袋［1］。

結(jié) 果

本組27 例患者，引流5 ～14 天，平均7 天，引流腦脊液由血性逐漸變?yōu)榍辶?，CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血基本消失，腦脊液常規(guī)生化基本正常，予拔除引流管。引流過程中未發(fā)生過度引流、引流阻塞及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

術后護理

1．引流管的固定:患者翻身或躁動?？梢鹨鞴芑摶蛘咭蚴軌憾鞑粫场Ｎ覀儗⒁鞴苎丶怪鶄?cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管折疊、扭曲，方便患者翻身，又可遠離肛門而減少引起感染的機會。增加巡視次數(shù)，在巡視時，應注意隨患者的體位變化隨時調(diào)整引流管，特別是患者外出檢查時應暫時夾閉三通旋閥，檢查完畢固定妥善后再打開三通管。此外有的患者引流液中紅細胞較多，可能會引起引流管阻塞，一般通過擠壓引流管可以恢復通暢引流。此方法無效時，可以在嚴格無菌操作原則下，使用2 ～3 ml 生理鹽水沖洗。

2．嚴密監(jiān)測病情變化:對于腰大池引流的患者，需要嚴密觀察其意識狀態(tài)及生命體征的變化，觀察是否有頭痛、嘔吐等情況。維持血壓在120/90 mmHg，避免血壓較大波動。根據(jù)GCS 評分標準判斷患者意識障礙程度，如果出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等大、對光反射消失、呼吸不規(guī)則，需立刻向醫(yī)生匯報，并配合采取有效搶救措施。

3．控制引流總量及引流速度:正常情況下，一般成人每日可產(chǎn)生約500 ml 腦脊液，持續(xù)大量引流，會引起蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，血性腦脊液不能被置換掉，與腦血管痙攣有關的化學物質(zhì)滯留在腦血管周圍，引起腦血管痙攣、硬化，腦梗塞。同時，過度引流會導致顱內(nèi)低壓，導致低顱壓性頭痛，甚至有可能引起腦積水、腦疝等的發(fā)生。因此嚴格控制引流量相當重要，遵照醫(yī)囑，每天引流量約在150 ～300 ml。

在嚴格控制引流總量的基礎上，需要注意調(diào)節(jié)引流速度。一般情況下，引流袋的底部應高于腰椎穿刺部位15 ～20 cm，當患者改變體位、頭部高度發(fā)生改變時，應重新調(diào)節(jié)引流袋的高度，以防止過度引流。持續(xù)外引流過程中要特別注意保持勻速，防止引流速度驟然大幅度變化，短時間內(nèi)大量引流迅速引起低顱壓性頭痛，甚至可能導致腦疝等嚴重并發(fā)癥。

4．預防感染:腰大池引流管放置時間過長，容易引起顱內(nèi)感染。因此需要保持置管部位的敷料清潔干燥，注意觀察置管部位皮膚有無紅腫、滲出。每日消毒穿刺部位，更換無菌敷料，患者出汗較多時，應隨時更換敷料。在護理過程中需要注意患者體溫是否正常，并觀察引流腦脊液的性狀，定期做腦脊液生化常規(guī)及培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)腦脊液變混濁，腦脊液生化中糖減少，提示存在顱內(nèi)感染，需及時向醫(yī)生匯報。

5．嚴格掌握拔管時機:腰大池引流管放置的時間越長，越容易引起顱內(nèi)感染。因此，當腦脊液外觀清亮，常規(guī)生化基本正常時，應及時拔除引流管。但是也不宜太早拔除，過早拔除，不能充分起到置換血性腦脊液的作用，仍然會有腦血管痙攣，甚至因為蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞引起交通性腦積水，從而需要腰穿或重新置管，增加患者痛苦及心里負擔。一般情況下，引流管放置5 ～14 天，即可根據(jù)情況予以拔管。

小 結(jié)

本組病例表明，持續(xù)腰大池引流能有效清除顱內(nèi)動脈瘤術后蛛網(wǎng)膜下腔的積血，緩解腦血管痙攣，促進腦脊液循環(huán)和吸收，減輕腦水腫，減少腦積水。在臨床護理中，我們發(fā)現(xiàn)通過細心認真的臨床觀察，維持通暢的引流，嚴格控制引流量和引流速度，采取有效的護理措施預防感染，能有效提高腰大池引流的療效，減少并發(fā)癥。

1 王忠誠． 神經(jīng)外科學［M］． 武漢:湖北科學技術出版社，2005:196－197．