雷公藤多苷聯(lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病大量蛋白尿臨床療效

周春柳

(廣西柳州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院腎內(nèi)科 545002)

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增高。在我國(guó)，糖尿病發(fā)展至慢性腎臟病患病率逐年增高，隨著糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病腎病已成為我國(guó)慢性腎衰竭的一個(gè)重要病因。蛋白尿作為糖尿病腎病主要的特征性臨床表現(xiàn)，其排出量的多少在一定程度上反映腎小球?yàn)V過(guò)屏障對(duì)血漿蛋白通透能力的高低，預(yù)示著疾病的嚴(yán)重程度。由于大量蛋白尿的漏出，導(dǎo)致并發(fā)低蛋白血癥，身體抵抗力嚴(yán)重下降，出現(xiàn)四肢水腫、腹水等，極易并發(fā)感染，最后導(dǎo)致死亡，或發(fā)展至尿毒癥需長(zhǎng)期維持性血液透析治療。目前臨床上對(duì)糖尿病腎病患者大量蛋白尿的治療手段，主要采用嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及配合低蛋白飲食等綜合治療。近年來(lái)，部分糖尿病腎病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥后，蛋白尿有所控制，但除此以外，仍缺乏有效的治療方法。2012 年2 月～2013 年12 月我科運(yùn)用雷公藤多苷聯(lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病大量蛋白尿獲得一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:選取2012 年2 月～2013 年2 月在我院腎內(nèi)科住院的糖尿病腎病患者30 例，經(jīng)腎活檢明確診斷糖尿病腎病(患者血肌酐均＜3mg/dl)。將患者隨機(jī)分為雷公藤多苷治療組(B組)和纈沙坦對(duì)照組(A 組)，治療組15 例，男10 例，女5 例，年齡35 ～68 歲，平均年齡52 歲，其中伴有高血壓12 例;對(duì)照組15 例，男11 例，女4 例，年齡39 ～70 歲，平均年齡58．6 歲，其中伴有高血壓8 例。

2．治療方法:兩組均在糖尿病飲食管理和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用胰島素降糖治療，將血糖控制在空腹＜6．1mmol/l，餐后2 小時(shí)＜8． 0mmol/l，并根據(jù)具體情況予以降壓(血壓＜130/80mmHg)，降脂(血脂控制在CHOL ＜4．5mmol/l，TG ＜1．7mmol/l，LDL ＜2．6mmol/l)及低蛋白飲食(蛋白攝入量以1．0 ～1．2g/d為宜)、糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉等綜合治療。A 組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服纈沙坦分散片80 ～160mg/d 治療。B 組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服雷公藤多苷40mg Tid，治療8 周后改為20mg Tid維持。

3．觀察項(xiàng)目 分別于治療前和治療后8 周測(cè)定24 小時(shí)尿蛋白定量，以及血漿白蛋白、腎功能。指導(dǎo)治療同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。治療過(guò)程中如出現(xiàn)下列情況雷公藤多苷可減量或暫停觀察:①并發(fā)感染;②谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值2．5倍以上;③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3500/μl。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)以(ˉx±s)表示，用SPSS11．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前24 小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，治療后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)，見(jiàn)表1。說(shuō)明雷公藤多苷治療組其療效優(yōu)于對(duì)照組。

討 論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床期糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，后者是糖尿病腎病患者腎功能惡化、進(jìn)展至終末期腎臟病最主要的危險(xiǎn)因素之一［1］。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，其功能將不可遏止地進(jìn)行性下降。糖尿病腎病主要是糖尿病性腎小球硬化，其基本病理變化是腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜區(qū)擴(kuò)張及細(xì)胞外基質(zhì)增多。新近研究已證實(shí)免疫損傷和炎癥在糖尿病腎病病理過(guò)程中起重要作用，因此可從調(diào)節(jié)免疫和抗炎角度治療考慮為糖尿病腎病的治療提供新思路［2］。

雷公藤，工矛科雷公藤屬植物，是一種具有清熱解毒、舒筋活血、除濕去腫止痛等作用的中藥，雷公藤多苷由中藥雷公藤提取，是一種混合苷，作為免疫抑制劑廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、皮膚病等多種自身免疫性疾病。雷公藤主要抑制淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞增殖，減少抗體生成，抑制細(xì)胞表面黏附分子合成發(fā)揮其抗炎作用。雷公藤多苷還可以非特異性地清除氧自由基，保護(hù)和維持腎小球基底膜電荷屏障的完整性，阻斷體內(nèi)多種刺激因子介導(dǎo)的腎小球白蛋白通透性的增加。此外，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所近年的工作證實(shí)，除了獨(dú)特的免疫抑制作用和抗炎作用以外，雷公藤還具有明顯的對(duì)足細(xì)胞損傷的保護(hù)和修復(fù)作用［3］。

纈沙坦是一種非肽類AngⅡ受體拮抗劑?？蛇x擇性、競(jìng)爭(zhēng)地與AngⅡ受體Ⅰ亞型結(jié)合，阻斷AngⅡ的作用，阻斷RAS 使血管擴(kuò)張，血壓下降，從而通過(guò)改善腎小球內(nèi)"三高"狀態(tài)達(dá)到對(duì)糖尿病腎病患者的腎臟保護(hù)作用。另外，循證醫(yī)學(xué)已證明，纈沙坦具有獨(dú)立于降壓效益外的腎臟保護(hù)作用，大量研究證實(shí)纈沙坦可抑制參與腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害的細(xì)胞和某些炎癥介質(zhì)的活性和生成，對(duì)慢性腎臟病的血壓和蛋白尿有明顯改善作用。

通過(guò)臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)上加用雷公藤多苷及纈沙坦，被治患者尿蛋白、血肌酐均有降低，血漿白蛋白升高，且治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。在治療過(guò)程中我們還發(fā)現(xiàn)使用雷公藤多苷聯(lián)合治療糖尿病腎病效果欠佳與其使用雷公藤時(shí)間早晚有一定關(guān)系，那些出現(xiàn)大量蛋白尿但腎功能正常的糖尿病腎病患者，使用雷公藤多苷后尿蛋白均有下降，而那些已出現(xiàn)腎功能異常，腎小球硬化，腎單位減少患者，使用雷公藤多苷治療意義不大，效果不佳，故我們建議當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展至有蛋白尿時(shí)，建議及早給予雷公藤多苷治療。

1 Lhotta K，Janecke AR，Scheiring J，et al． A large family with a gain-of-function mutation of complement C3 predisposing to atypical hemolytic uremic syndrome，microhematuria，hypertension and chronic renal failure［J］． Clin J Am Soc Nephrol． 2009;4(8):1356 -1362．

2 Kelly KJ，Dominguez JH． Rapid progression of diabetic nephropathy is linked to inflammation and episodes of acute renal failure ［J］． Am J Nephrol． 2010;32(5):469 -475．

3 黎磊石，劉志紅． 中國(guó)腎臟病學(xué)［M］． 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:589．