鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血40 例臨床分析

袁潔

(江蘇省徐州市新沂市中醫(yī)院 江蘇新沂 221400)

鼻出血是耳鼻咽喉科較常見(jiàn)的一種疾病，也是常見(jiàn)急癥之一，這種病變通過(guò)常規(guī)檢查一般不容易探查到出血部位，通過(guò)鼻孔的填塞療效不佳，因其在臨床上不容易治療因而稱為難治性鼻出血，盡管在治療上比較困難，但隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，在臨床上一般應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡就能對(duì)出血部位進(jìn)行很好的診斷，并能進(jìn)行有效地治療，因此，鼻內(nèi)窺鏡下對(duì)鼻出血進(jìn)行治療成了常用的方法［1］。我科自2007 年3 月至2013 年2 月在鼻內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行治療難治性鼻出血40 例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:本組鼻出血患者40 例，男26 例，女14 例;年齡21 ～84 歲，平均52．5 歲;左側(cè)鼻出血20 例，右側(cè)鼻出血8 例，雙側(cè)鼻出血4 例;8 例伴有高血壓病，2 例伴糖尿病;入院前均已行鼻腔填塞治療。

2．止血方法:患者取平臥位，逐步抽出鼻腔填塞物，邊抽取邊觀察出血來(lái)源。吸除鼻腔內(nèi)血液后，再用1%丁卡因(內(nèi)加0．1%的腎上腺素)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，邊吸引邊觀察出血部位。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)要輕柔操作，防止因檢查損傷鼻黏膜。尋找出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)由鼻腔前向后，自下而上，先檢查鼻中隔，再檢查鼻甲、鼻道和鼻頂，最后檢查鼻咽部，術(shù)中如暴露鼻道、嗅裂困難，可向內(nèi)或向外骨折中、下鼻甲。如因鼻中隔嚴(yán)重偏曲或嵴、棘突導(dǎo)致鼻腔狹窄，影響手術(shù)操作，可先行鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，再進(jìn)一步檢查。對(duì)有活動(dòng)性出血，循血流方向找到出血點(diǎn)后，內(nèi)鏡下直接雙極電凝或射頻止血，直至黏膜變成白色為止;對(duì)可疑出血點(diǎn)可用吸引頭輕輕吸引其附著的血痂，誘發(fā)出血后即行燒灼止血;對(duì)非活動(dòng)性出血經(jīng)棉片處理后，對(duì)滲血黏膜及可疑出血點(diǎn)部位適度廣泛燒灼。然后再用明膠海綿、可吸收吸納棉或膨脹海綿等填塞止血。

3．療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］:以治療后2 個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生鼻出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。2 個(gè)月內(nèi)鼻腔無(wú)再出血，黏膜愈合好;有效:創(chuàng)面恢復(fù)，出血量、出血次數(shù)明顯減少;無(wú)效:創(chuàng)面無(wú)變化，出血量、出血次數(shù)無(wú)變化或加重。

結(jié) 果

1．出血部位:40 例患者中，嗅裂后端出血10 例，鼻中隔后端出血12 例，鼻中隔頂端出血6 例，中鼻甲出血4 例，中鼻道出血2例，下鼻甲后端出血3 例，下鼻道后端出血3 例。

2．療效:40 例患者均一次治愈，治療后2 個(gè)月內(nèi)鼻腔同一部位無(wú)出血。其中28 例患者鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)后，直接雙極電凝或射頻止血;12 例患者出血部位在鼻中隔后端，因鼻中隔明顯偏曲，先行鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，再行雙極電凝或射頻止血。

討 論

難治性鼻出血部位較隱蔽，多發(fā)生在嗅裂、鼻腔后部。出血部位與鼻腔血供的主要?jiǎng)用}有很大相關(guān)性，下鼻道后端外側(cè)壁、下鼻道前端穹隆頂部、下鼻甲外側(cè)壁后端彎折處為鼻后外側(cè)動(dòng)脈下鼻甲支供應(yīng)區(qū)域，中鼻甲后上對(duì)應(yīng)嗅裂內(nèi)側(cè)壁為篩后動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域，前端鼻頂部為篩前動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域，鼻底中后2/3 處與鼻中隔交界處為鼻后中隔動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域。

傳統(tǒng)鼻腔填塞壓迫止血法往往采用額鏡反光照明，視野狹小，有時(shí)因出血較劇，不易看到出血部位，填塞壓迫出血點(diǎn)不到位，止血不徹底;有時(shí)即使壓迫止住了出血，但對(duì)小動(dòng)脈或較大血管的壓迫也只是暫時(shí)的，并未使血管斷端閉塞或使之形成血栓閉塞，一旦有壓力增高如高血壓病等誘因時(shí)，仍可再出血。填塞過(guò)程患者痛苦較大，填塞引起的鼻源性頭痛、缺氧癥常妨礙正常呼吸與睡眠，在填塞或抽取紗條過(guò)程中患者容易出現(xiàn)虛脫、休克。難治性鼻出血患者因經(jīng)受過(guò)多次鼻腔填塞，對(duì)其有較強(qiáng)的恐懼心理。因而術(shù)中術(shù)后如何減輕患者的疼痛對(duì)穩(wěn)定患者情緒，減少因心理緊張引起的血壓波動(dòng)有重要意義［3］。

近些年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平。在鼻內(nèi)鏡下止血時(shí)，先用1%丁卡因(內(nèi)加0．1%腎上腺素)棉片即起表麻作用，又收縮黏膜血管，減少了術(shù)野出血，加上吸引器的使用能使視野清晰，便于發(fā)現(xiàn)和處理出血。雙極電凝、射頻止血對(duì)周圍組織損傷小、止血迅速、效果好，術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦少，患者易于接受。然后再用明膠海綿、可吸收吸納棉或膨脹海綿等局部填塞，可避免組織損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

總之，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝、射頻或局部填塞治療難治性鼻出血視野清晰，操作簡(jiǎn)單方便，止血徹底，患者痛苦小，可以明顯減少并發(fā)癥，易被廣大患者及家屬接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 彭帆，宋建新．鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血的臨床分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(8):1171．

2 楊大章，程靖宇，韓軍，等．難治性鼻出血的出血部位及治療［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，53(40):360 -362．

3 李長(zhǎng)清，黃忠會(huì)，張友驥，等．隱蔽難治性鼻出血診療策略［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2008，56(15):589 -590．