腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的防治分析

蘇鈺 張亮 張晉體

自1882年Langenbuch首次實(shí)施膽囊切除術(shù)以來(lái)，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊炎的首選方法。1987年法國(guó)的Mouret醫(yī)生成功進(jìn)行了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，更是開(kāi)創(chuàng)了膽道微創(chuàng)手術(shù)的新紀(jì)元。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、切口小、住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢(shì)，使之已經(jīng)成為切除膽囊的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但隨著此項(xiàng)技術(shù)的推廣，醫(yī)源性膽道損傷（bile duct injury，BDI）的發(fā)生率有較明顯增加，由開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的0.1%～0.2%上升至LC初始階段的2.2%，一般認(rèn)為現(xiàn)在維持在0.32%～0.5%[2]。膽道損傷是LC手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，所以分析LC中膽道損傷的原因、預(yù)防和處理措施對(duì)于LC有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。本研究從1996年至今進(jìn)行LC手術(shù)4000余例，共發(fā)生膽道損傷14例，發(fā)生率約0.35%，現(xiàn)將患者資料整理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，其中男性4例，女性10例，年齡17～76歲，平均46.7歲，慢性結(jié)石性膽囊炎（4例）、急性結(jié)石性膽囊炎（8例）、膽囊息肉（2例）等膽囊良性病變行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。剛開(kāi)展LC的前5年膽管損傷發(fā)生率較高，其中有10例患者均在此期間發(fā)生；后續(xù)5年發(fā)生3例，近6年發(fā)生1例。

1.2 膽管損傷的部位及類型 膽總管橫斷傷1例，膽總管完全夾閉1例，肝總管部分夾閉2例，膽管部分損傷10例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)6例。

1.3 臨床表現(xiàn) （1）癥狀與體征：本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷1例，膽總管與膽囊管交界處灼傷2例，膽總管部分損傷5例。3例患者術(shù)后3～5d表現(xiàn)為黃疸，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽總管完全夾閉1例、肝總管部分夾閉2例，3例術(shù)后1～6d表現(xiàn)為程度不同的右上腹或全腹痛、壓痛、反跳痛。（2）3例患者當(dāng)天腹腔引流管引出膽汁。（3）3例膽漏病例經(jīng)B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺獲得膽汁2例，3例經(jīng)MRI、B超檢查提示肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，肝外膽管損傷處連續(xù)中斷及膽總管顯示不清。

1.4 處理方法

1.4.1 8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，由于處理及時(shí)均痊愈出院。（1）膽總管橫斷傷1例，行膽管端端吻合+T管引流，T管留置時(shí)間為6個(gè)月，拔管前行膽管造影檢查無(wú)狹窄，拔管后無(wú)膽漏及其他并發(fā)癥。（2）肝總管與膽囊管交界處電灼傷2例，經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹用5-0無(wú)損傷縫線縫合并置引流管，3個(gè)月后治愈。（3）膽總管部分損傷5例，其中4例為膽管壁小部分缺損，開(kāi)腹后直接修補(bǔ)行肝總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后治愈。

1.4.2 術(shù)后6例中有3例于術(shù)后第1～6d出現(xiàn)腹痛、腹脹，經(jīng)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽總管與肝總管撕裂電灼傷2例，肝總管與膽總管交界處撕裂灼傷1例,分別于術(shù)后3～45d行修補(bǔ)術(shù)，留置引流管，術(shù)后3～6個(gè)月痊愈。3例患者術(shù)后3～5d出現(xiàn)黃疸且進(jìn)行性加重，分別于術(shù)后5～7d二次手術(shù)，1例行膽管端端吻合，2例行膽管空腸吻合。其中1例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)對(duì)癥治療6個(gè)月后治愈。1例患者因年紀(jì)較大，最后因多臟器功能衰竭而死。

2 結(jié)果

本組14名患者中13例治愈，治愈率92.9%；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，對(duì)癥治療6個(gè)月后痊愈；1例患者因年老發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 主觀原因 （1）醫(yī)師腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)不足；（2）存在過(guò)度牽拉等不當(dāng)操作；（3）腹腔鏡手術(shù)指征和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)把握不當(dāng)；（4）醫(yī)師的心理特質(zhì)及心境，如過(guò)于自信及對(duì)危險(xiǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)。從學(xué)習(xí)曲線來(lái)說(shuō)，80%的膽道損傷發(fā)生在最初30例，60%發(fā)生在50例以下的醫(yī)師中[3]。本研究開(kāi)展腹腔鏡前5年發(fā)生膽道損傷病例偏多，隨后逐漸減少，也符合這一學(xué)習(xí)曲線規(guī)律。

3.1.2 客觀原因 （1）局部病變因素：起病72h以內(nèi)行LC，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于72h以后患者，發(fā)生率為0.11%:1.13%[4]。究其原因?yàn)檠装Y初期，膽囊及周圍組織水腫較輕，Calot三角尚容易辨認(rèn)，隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)膽囊水腫加重、化膿、壞疽，與周圍組織發(fā)生粘連，伴纖維化，甚至呈“冰凍狀”，Calot三角結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，再加上過(guò)度牽拉，極易發(fā)生損傷。（2）解剖因素：術(shù)中對(duì)膽囊管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、膽囊頸結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合征引起膽囊管走形變化、膽囊管開(kāi)口變異、膽囊動(dòng)脈的起始異位、行程變異、副肝管和迷走膽管的出現(xiàn)等可能情況缺乏足夠認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)錯(cuò)誤、過(guò)度牽拉及草率分離、因出血盲目施夾、切割而損傷膽管[5]。（3）電凝鉤使用不當(dāng)：尤其在肥胖患者和急性炎癥期，由于Calot三角脂肪堆積，反復(fù)使用電凝鉤切割分離、電凝鉤鉤尖朝向膽管，尤其是長(zhǎng)時(shí)間對(duì)大塊組織凝切時(shí)更易電灼損傷膽管，發(fā)生遲發(fā)性膽管損傷。此類型更具有隱蔽性，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，所以必須更加引起術(shù)者注意。（4）其他原因：手術(shù)器械設(shè)備故障等。

3.2 膽道損傷的診斷

3.2.1 術(shù)中診斷 可以通過(guò)以下幾點(diǎn)進(jìn)行判斷：（1）膽囊切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝門(mén)處有異常的膽管斷端。（2）術(shù)中有一種“不可解釋的膽管出現(xiàn)”或正常切斷“膽囊管”后又出現(xiàn)一根與肝內(nèi)膽管相連的管道。（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽漏。（4）解剖切除的膽囊標(biāo)本壺腹部異常，如結(jié)扎處有兩個(gè)異常開(kāi)口或膽囊管殘端呈喇叭口狀。（5）對(duì)手術(shù)操作困難、術(shù)中出血多，懷疑有膽道損傷時(shí)，可行術(shù)中膽道造影或關(guān)腹前在Winslow孔放置引流管，有利于術(shù)后早期診斷。對(duì)于術(shù)中膽道造影多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不能明顯減少膽道損傷發(fā)生率而無(wú)需常規(guī)使用，但對(duì)術(shù)中膽道損傷的判定有重要作用。此外還可以采用向膽囊內(nèi)注射美蘭幫助以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷[6]。

3.2.2 術(shù)后診斷 當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)想到膽管損傷的可能：（1）術(shù)后出現(xiàn)黃疸；（2）出現(xiàn)腹膜炎的癥狀、體征；（3）腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)膽汁；（4）B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁；（5）MRCP或ERCP等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道連續(xù)性中斷或膽總管顯示不清。

3.3 膽道損傷的預(yù)防 掌握好以下幾點(diǎn)可以較好預(yù)防腹腔鏡下的膽管損傷：（1）實(shí)行嚴(yán)格的?？漆t(yī)師培訓(xùn)和手術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，正確對(duì)待腹腔鏡技術(shù)和操作者自身水平局限；（2）理論上對(duì)膽囊局部正常解剖、可能的變異情況以及在術(shù)中進(jìn)行各種操作可能導(dǎo)致的解剖變形有充分的認(rèn)識(shí)，避免解剖認(rèn)知錯(cuò)誤；（3）合理選擇病例，術(shù)前充分進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，由易到難，先從單純的慢性膽囊炎開(kāi)始逐步放寬適應(yīng)證，對(duì)預(yù)防膽道損傷及其他LC并發(fā)癥有重要意義；（4）操作時(shí)要輕柔，盡量保持解剖不變形，切忌生拉硬拽、盲目切割，必須反復(fù)提拉放松以助正確辨認(rèn)；（5）合理使用電外科器械，盡量以冷分離為主解剖Calot三角，防止過(guò)度依賴電凝鉤而造成熱灼傷；始終保持術(shù)野清晰，避免盲目電凝或鉗夾止血。沿正確的層面游離膽囊，防止分離肝床過(guò)深，必要時(shí)對(duì)增粗水腫的膽囊管以絲線結(jié)扎而摒棄鈦夾；（6）根據(jù)具體情況妥善處理并充分顯露膽囊三角，當(dāng)炎癥重，粘連較緊，水腫嚴(yán)重時(shí)，三角結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，此時(shí)可以采用順行和逆行結(jié)合分離膽囊，炎癥嚴(yán)重時(shí)不必苛求膽囊管殘端為0.5cm的標(biāo)準(zhǔn)而大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7];（7）在局部解剖復(fù)雜、出血等不能清晰顯示膽囊管或疑有癌變等情況下宜及時(shí)中轉(zhuǎn)。中轉(zhuǎn)不是手術(shù)失敗，而恰恰是為了保證手術(shù)安全;（8）不斷學(xué)習(xí)，積極嘗試，提高手術(shù)成功率。最近幾年大家對(duì)Rouviere溝逐漸重視，并利用這一解剖標(biāo)志減少手術(shù)損傷。此溝是肝門(mén)右側(cè)的肝裂，是右肝惟一的表面解剖標(biāo)志，>90%的患者術(shù)中可以見(jiàn)到，是良好的定位標(biāo)志[8]。LC術(shù)中將膽囊頸向前外上方牽引，顯露Rouviere溝后靠近此溝從膽囊三角后方切開(kāi)漿膜，而不要在肝十二指腸韌帶側(cè)進(jìn)行操作，此時(shí)肝臟表面、膽囊頸和Rouviere溝平面便構(gòu)成一個(gè)安全三角。由于膽囊頸向前外上牽拉后，膽囊管和膽囊動(dòng)脈均位于Rouviere溝平面前方，即使過(guò)度牽拉導(dǎo)致膽管解剖變形或病理因素導(dǎo)致膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，也可以安全地在安全三角進(jìn)行操作。打開(kāi)膽囊三角后外側(cè)的漿膜返折可以暴露膽囊頸和膽囊管之間的連接，緊靠膽囊壁進(jìn)行分離，盡量靠近膽囊頸處分開(kāi)膽囊管?！癡”字形打開(kāi)膽囊三角前后漿膜后順逆結(jié)合分離使膽囊三角擴(kuò)大，膽囊管便有了良好的活動(dòng)度，有利于清晰顯露膽囊三角結(jié)構(gòu)，可以有效的減少膽道的損傷[9]。本研究近幾年采用此法以來(lái)，膽道損傷發(fā)生率大大下降也驗(yàn)證了這一方法的有效性和可行性；（9）術(shù)后妥善放置腹腔引流管，雖不能防止膽漏，但對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏，并早期有效引流，部分病人可避免再手術(shù)，減少痛苦。因此，對(duì)于手術(shù)困難、急性炎癥、水腫嚴(yán)重、疑有膽漏，均應(yīng)放置腹腔引流。

3.4 膽管損傷的處理 LC手術(shù)膽道損傷治療的關(guān)鍵是術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹選擇合理的術(shù)式是減少并發(fā)癥的重要手段[9]。膽道損傷后膽汁進(jìn)入腹腔很快即可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，如果并發(fā)化膿性感染，則腹腔炎癥和患者病情進(jìn)一步加重，此時(shí)進(jìn)行膽道修補(bǔ)或手術(shù)重建，均可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此應(yīng)先進(jìn)行近端膽管引流，一般主張3個(gè)月后待炎癥消退病情穩(wěn)定再進(jìn)行膽道修復(fù)和重建。對(duì)于膽道結(jié)扎后局部炎癥較輕者，可在3～4周后再次手術(shù)，此時(shí)梗阻近端的膽管擴(kuò)張、水腫較輕，術(shù)中容易尋找和進(jìn)行膽腸吻合[10],此種修復(fù)方式較為符合生理，如果遠(yuǎn)近兩端對(duì)合有張力應(yīng)選用膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)，并通過(guò)吻合口置引流管[11]。而膽管部分損傷時(shí)，如果局部情況允許，此類損傷一般只需置入T管支撐引流+縫合修補(bǔ)，T管可保留1～3個(gè)月[12]。

總體來(lái)說(shuō)，LC是一種安全和有效的手術(shù)方法，尤其是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，符合外科向微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)。但同時(shí)也必須認(rèn)識(shí)到它是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的手術(shù)，同樣存在著發(fā)生膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，所以必須嚴(yán)格腹腔鏡操作準(zhǔn)入制度、正確認(rèn)識(shí)LC的優(yōu)勢(shì)和局限、術(shù)中規(guī)范操作、正確認(rèn)識(shí)Rouviere溝并處理膽囊后三角、順逆結(jié)合切除膽囊、必要時(shí)及時(shí)開(kāi)腹中轉(zhuǎn)可有效減少膽管損傷[13]，早期發(fā)現(xiàn)和正確處理膽道損傷對(duì)獲得良好預(yù)后極為重要。

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