段超 陶純?nèi)?吳俊林 蔡波濤 劉長江 趙瑞洪 曹俊杰
四川省成都市金堂縣第二人民醫(yī)院 610404
破骨細(xì)胞骨肉瘤屬骨肉瘤中一類亞型,因其發(fā)病率較低,臨床上少見,X線及組織學(xué)上與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤不易區(qū)別,確診有賴于病理檢查和病灶骨免疫組化檢查。2012年1月我科收治1例門診擬診為“右股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤”的患者,完善術(shù)前檢查后擇期行右股骨遠(yuǎn)端病灶刮除、滅活、同種異體骨與自體髂骨混合植骨、鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后輔以阿霉素+順鉑每4周化療1次,共計(jì)4個(gè)療程,隨訪1年,局部無復(fù)發(fā),無他處轉(zhuǎn)移,恢復(fù)行走功能及部分勞動(dòng)力。
一般資料:患者,男性,36歲,因“右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2個(gè)月”入院。入院查體:全身淺表淋巴結(jié)無腫大,右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹,膝關(guān)節(jié)處皮溫不高,無淺表靜脈怒張,右股骨外側(cè)髁處壓痛明顯,可捫及結(jié)節(jié)樣骨性突起,膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。輔助檢查X片:右側(cè)股骨遠(yuǎn)端囊性占位病灶,骨巨細(xì)胞瘤?胸部X片、腹部彩超無異常發(fā)現(xiàn),血液腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯異常。初步診斷:右股骨遠(yuǎn)端腫物待查:①骨巨細(xì)胞瘤;②骨肉瘤。
手術(shù)方法:麻醉成功后,取平臥位,右下肢墊高,骨科常規(guī)消毒,鋪巾。于右髂嵴前份處作一長約5cm的斜切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,仔細(xì)止血,切開骨膜,暴露髂骨內(nèi)板,用骨刀骨錘取出足量髂骨,剪碎備用。于右股骨下段外側(cè)作一長約13cm的縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜,切開股外側(cè)肌,暴露股骨下段和外側(cè)髁,于外側(cè)髁骨面用骨刀鑿開一2cm×3cm的骨窗,用刮匙刮除病灶骨,送病理檢查。骨腔依次用大量生理鹽水沖洗、無水酒精浸泡滅活30分鐘,再用生理鹽水沖洗。將取得的自體骨和同種異體骨混合后植入骨腔,緊密植骨,皮質(zhì)骨板加蓋。將股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板(7孔)用克氏針臨時(shí)固定在股骨遠(yuǎn)端外側(cè),C形臂透視位置滿意后,鉆孔、測深、擰入8枚鎖定螺釘,C形臂透視內(nèi)固定滿意,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無受限。生理鹽水沖洗切口,安放引流管1根,清點(diǎn)紗布和器械無誤后逐層關(guān)閉切口。
術(shù)后處理:術(shù)后予以防感染、消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合等治療,術(shù)后病理檢查和病灶骨免疫組化證實(shí)為:右股骨遠(yuǎn)端破骨細(xì)胞骨肉瘤(惡性),術(shù)后第2周開始,每間隔4周連續(xù)行4次阿霉素+順鉑化療。
門診隨訪12個(gè)月,X片提示植骨區(qū)模糊,周圍未見骨質(zhì)破壞,股骨髁關(guān)節(jié)面無塌陷。胸部X片、彩超等提示全身重要臟器無轉(zhuǎn)移病灶,患者一般情況良好,膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常,恢復(fù)行走功能。
破骨細(xì)胞骨肉瘤是含有豐富的破骨細(xì)胞,似“惡性”骨巨細(xì)胞瘤。發(fā)病率為骨肉瘤的3%,預(yù)后較傳統(tǒng)骨肉瘤好。好發(fā)于幼年和青少年,2歲以下多見,平均發(fā)病年齡為16.5歲(6-41齡)常見發(fā)病部位為長管的干骺端和骨干,以股骨下段和脛骨上段為主。臨床癥狀主要為腫塊和疼痛。X線表現(xiàn)多為純?nèi)芄切云茐?,病灶邊緣模糊,常有較寬的過渡帶??捎泄瞧べ|(zhì)膨脹,但無或有輕微的骨膜改變。少數(shù)表現(xiàn)為部分病灶呈傳統(tǒng)骨肉瘤表現(xiàn),即成骨和溶骨的混合病變,部分為純?nèi)芄遣∽?。穿破骨皮質(zhì)時(shí)可形成軟組織腫塊[1]。
骨肉瘤過去的治療原則是對有條件手術(shù)切除的病例,應(yīng)盡早做根治性手術(shù),但近年來骨肉瘤的治療主要有兩方面的進(jìn)展:首先,大劑量化療為主的綜合治療的應(yīng)用;其次,保肢手術(shù)的開展使截肢率明顯降低[2]。實(shí)踐證明惡性骨腫瘤保肢治療與截肢治療的生存率和復(fù)發(fā)率相同,局部復(fù)發(fā)率為5% -10%[3]。手術(shù)是清除原發(fā)病灶,化療的目的是治療已有但沒檢測到的微小轉(zhuǎn)移灶,因?yàn)榫驮\時(shí)80%表面上病變局限的骨肉瘤患者,實(shí)際上有未被檢測到的轉(zhuǎn)移或微小病灶[4]。有學(xué)者提出,以骨肉瘤為代表的高度惡性骨腫瘤,選擇可靠的方法簡化局部治療,而集中精力強(qiáng)化全身治療,可能對患者更為有利[5]。該患者為中年男性,身體狀況良好,癥狀以疼痛為主,患者要求保肢,希望日后從事一定的體力勞動(dòng),從X片,CT上反應(yīng)并無明顯骨膜反應(yīng),術(shù)前重要臟器無轉(zhuǎn)移病灶,結(jié)合腫瘤治療理論和病人實(shí)際,故選擇保肢手術(shù)。該治療方式的難點(diǎn)在于:術(shù)前需充分評估病灶范圍,大致評估是否能保肢;術(shù)中病灶需盡量完全地清除、滅活,生理鹽水反復(fù)沖洗;術(shù)中需充分緊密植骨,防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷及發(fā)生病理性骨折;同種異體骨植骨后可能存在排異反應(yīng)影響手術(shù)效果以及發(fā)生排異反應(yīng)。內(nèi)固定須起到合理有效的支撐,讓患者術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。有文章提到腫瘤骨段滅活大致分為兩種:體外滅活再植和體內(nèi)原位滅活[6]。在不離體酒精浸泡滅活的情況下,有人提出“三防”:①防腫瘤轉(zhuǎn)移,應(yīng)在止血帶下解剖并孤立出含瘤骨段,清除瘤灶前要封閉髓腔;②防污染,因?yàn)榱鲈钜趧?chuàng)區(qū)上清理,故應(yīng)妥善保護(hù),切勿種植和污染創(chuàng)區(qū);③防泄漏,95%酒精對組織的殺傷性很強(qiáng),一旦泄漏后果嚴(yán)重。滅活后,生理鹽水反復(fù)沖洗,盡量不再搔刮瘤區(qū),以免破壞封閉層。一旦泄漏,要迅速吸凈酒精,用大量生理鹽水反復(fù)沖洗稀釋,必要時(shí)切除被腐蝕的表層組織。
總之,惡性骨腫瘤的治療難度大,容易復(fù)發(fā),預(yù)后差,一些不常見又不典型的惡性骨腫瘤尚沒有統(tǒng)一的可靠治療方法。筆者認(rèn)為對于沒有確切他處轉(zhuǎn)移、局部無明顯骨膜反應(yīng)、患者強(qiáng)烈要求保肢的破骨細(xì)胞骨肉瘤行病灶清除、體內(nèi)原位無水酒精滅活瘤骨、植骨內(nèi)固定+化療的治療方式可能是一種有效的治療方法。
1 柳祥庭.骨肉瘤的X片表現(xiàn)及臨床意義[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1989,12(1):64.
2 胥少汀,葛寶峰,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1428-1442.
3 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:933-945.
4 韓綱,譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:624-688.
5 張如明,刑汝維,馬育林,等.不離體酒精滅活法治療原發(fā)性惡性骨腫瘤[J].中國腫瘤臨床,1999,26(9):655 -656.
6 錢保生.酒精骨滅活再植在骨腫瘤保肢治療中的應(yīng)用[J].云南醫(yī)藥,2001,22(4):291.