急性亞硝酸鹽中毒的急救與護(hù)理

馬芳芳

陜西省臨汾市人民醫(yī)院 041000

亞硝酸鹽俗稱工業(yè)用鹽，主要是指亞硝酸鈉，亞硝酸鈉為白色或微黃色結(jié)晶，味微咸，頗似食鹽，易溶于水。主要用于工業(yè)原料，亦有用作肉品發(fā)色劑，醫(yī)療上主要用作氰化物中毒的解毒劑及血管擴(kuò)張劑。一般攝入0.3－0.5g即可引起中毒，攝入3g可致死。亞硝酸鹽中毒又稱腸源性紫紺癥或腸源性青紫癥或?yàn)踝觳?。中毒原?常見(jiàn)中毒病人，多由于烹調(diào)食物時(shí)，誤將亞硝酸鹽作為食鹽使用、飲用含多量硝酸鹽的井水、進(jìn)食較多短期腌制的菜類(lèi)或已腐爛的青菜、服用某些藥物，如大劑量磺胺嘧啶、次硝酸鉍等、解毒時(shí)用量過(guò)大。亞硝酸鹽中毒大多數(shù)是由于誤食而引起。亞硝酸鹽是一種強(qiáng)氧化劑，誤食后在消化道吸收入血與人體內(nèi)血紅蛋白的作用，使正常的Fe2+氧化為Fe3+形成高鐵血紅蛋白而失去攜氧能力;亞硝酸鹽同時(shí)還阻止正常氧合血紅蛋白釋放氧，因而造成各種組織的缺氧。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其對(duì)血管舒縮中樞有麻痹作用;直接作用于血管平滑肌，導(dǎo)致周?chē)軜O度擴(kuò)張，發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭等。臨床上發(fā)紺及缺氧表現(xiàn)突出，主要表現(xiàn)為面色發(fā)青，口唇紫紺，靜脈血呈藍(lán)紫色。嚴(yán)重者呼吸困難，甚至窒息死亡、典型表現(xiàn)發(fā)紺與呼吸困難不成比例。

資料與方法

一般資料:18例患者，男性12例，女性6例，發(fā)病年齡28－55歲，平素體健，屬同一企業(yè)職工，食用了職工食堂的午餐而引起中毒，發(fā)病時(shí)間在進(jìn)食后0.5－2小時(shí)陸續(xù)發(fā)病。

臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)與血中高鐵血紅蛋白的濃度有關(guān)，主要中毒癥狀為缺氧表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、乏力、心慌、氣促、惡心、嘔吐及紫紺(尤以口唇、指端更明顯)，繼而出現(xiàn)煩躁、嗜睡、呼吸困難、血壓降低、肺水腫、心律失常、驚厥、昏迷、呼吸與循環(huán)衰竭［1］。將亞硝酸鹽中毒分三度:10例屬輕度，僅有口唇、耳廓、指甲及皮膚、黏膜呈輕度紫紺;7例屬中度，有明顯紫紺和頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促，有輕度的意識(shí)障礙如煩躁不安;1例重度，呼吸由急促轉(zhuǎn)為抑制，血壓下降、血氧飽和度下降至40%。

結(jié)果:18例患者經(jīng)解毒、對(duì)癥、支持治療后，患者紫紺癥狀明顯改善、均于8－72h全部好轉(zhuǎn)出院?；卦L均無(wú)不適，無(wú)并發(fā)癥和后遺癥。

急救與護(hù)理

啟動(dòng)急救系統(tǒng):患者入本科后，迅速地做出診斷。問(wèn)清中毒事故發(fā)生地點(diǎn)，中毒原因、類(lèi)型、人數(shù)，了解輕度、中度及重度中毒例數(shù)，立即上報(bào)啟動(dòng)急救系統(tǒng)，超過(guò)3人應(yīng)向疾控中心匯報(bào)，并進(jìn)行認(rèn)真分診［2］。迅速通知院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、做好搶救物品、藥品、器械、洗胃的準(zhǔn)備工作。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參加搶救的人員進(jìn)行分組，定人定責(zé):①搶救指揮組由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮搶救工作，通知檢驗(yàn)科、藥房與相關(guān)科室做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。②病情記錄組，對(duì)患者認(rèn)真地逐一登記，并分別用代表病情輕、中、重的藍(lán)、黃、紅3種顏色的腕帶系在患者左手腕上。安置好患者，避免在忙中重復(fù)就診和漏診。做好病情護(hù)理記錄。③急救組，以業(yè)務(wù)骨干為主的搶救小組，盡快向患者或(和)伴隨者了解中毒情況，采取相關(guān)的急救護(hù)理措施，測(cè)生命體征、瞳孔及尿量的變化，建立靜脈通路。

立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉:護(hù)士掌握洗胃原則:給予中毒癥狀輕、清醒且能合作者迅速口服催吐洗胃，使得胃內(nèi)未吸收的毒物迅速排出，直至嘔吐物澄清無(wú)味為止;對(duì)于中毒癥狀重者行電動(dòng)洗胃機(jī)溫清水洗胃，洗胃過(guò)程中保持呼吸道通暢，洗胃完畢，20%甘露醇注射液胃管內(nèi)注入，以促進(jìn)毒物盡早排出體外;催吐患者口服導(dǎo)瀉。

吸氧，予以高流量吸氧，鼻塞吸氧5L/分，缺氧明顯者，面罩吸氧流量5－8L/分。

藥物治療:迅速建立靜脈通路，根據(jù)病情應(yīng)用特效拮抗劑［3］，特效解毒劑－亞甲藍(lán)是一種還原氧化劑，它能還原高鐵血紅蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑt蛋白，恢復(fù)組織的正常輸氧功能，以發(fā)揮解毒作用。用量是1－2mg/kg。一般采用靜脈推注，18例患者均給予1%亞甲藍(lán)1－2mg/kg，稀釋于50%葡萄糖溶液20－40ml中行緩慢靜脈推注。根據(jù)中毒情況及解毒效果，1－2h后重復(fù)使用1次，每日劑量不超過(guò)200mg。同時(shí)葡萄糖具有氧化作用，同時(shí)高滲葡萄糖可提高血液滲透壓，能增加解毒功能并有短暫利尿作用。靜脈推注過(guò)程中，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，保持輸液管道通暢，亞甲藍(lán)對(duì)血管刺激性強(qiáng)，應(yīng)防止藥液外漏，造成血管損傷，組織壞死。聯(lián)合使用大劑量維生素C靜脈滴注，可使高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，而脫氫的維生素C又被谷朧甘肽還原，作用于高鐵血紅蛋白達(dá)到解毒作用。

對(duì)癥治療:①抗休克、糾正低血壓:糖皮質(zhì)激素能對(duì)抗無(wú)菌性炎癥，穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低毛細(xì)血管通透性，發(fā)揮抗炎抗休克作用。同時(shí)采取休克體位，注意保暖，保持良好的靜脈通路，及時(shí)準(zhǔn)確的遵醫(yī)囑用藥。②減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞:可酌用甘露醇、速尿、地塞米松、能量合劑等，頻繁抽搐者給予安定或苯巴比妥，昏迷者酌用納洛酮。③維持心肺功能:使用呼吸興奮劑，糾正心律失常藥等。

予以心電、生命體征監(jiān)測(cè)，做好病情觀察:密切觀察病情及生命體征的變化，防止并發(fā)癥，尤其注意血壓的變化，因?yàn)閬喯跛猁}中毒可使平滑肌松弛，引起周?chē)軜O度擴(kuò)張，發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭，血壓下降。嚴(yán)密觀察用藥后皮膚、黏膜、口唇、指(趾)甲顏色變化，因少量的亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白，但較大劑量時(shí)患者可出現(xiàn)紅細(xì)胞脆性增加、頭暈、腹痛、心前區(qū)痛、大汗、興奮、譫妄、神志不清、心電圖T波倒置等情況。因此觀察皮膚、口唇、指(趾)甲色澤的變化顯得尤為重要，同時(shí)做好護(hù)理記錄。

心理護(hù)理:此類(lèi)患者由于是突發(fā)事件，患者及家屬對(duì)突然發(fā)生的意外情況不能正確應(yīng)對(duì)。往往情緒比較激動(dòng)、煩躁、緊張、擔(dān)心死亡或?qū)︻A(yù)后甚為擔(dān)憂。在這種情況下，在急救的同時(shí)，我們應(yīng)做好患者及家屬的思想工作，加強(qiáng)心理溝通和交流，適時(shí)講解毒物的性質(zhì)，常見(jiàn)癥狀以及治療方法，交待注意事項(xiàng)，給患者以鼓勵(lì)和關(guān)心，使搶救工作順利進(jìn)行。

飲食護(hù)理:病情穩(wěn)定后，給予易消化、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，以促進(jìn)毒物的排泄。

出院指導(dǎo):囑避免進(jìn)刺激性飲食，多飲水，注意休息，保持情緒穩(wěn)定，不吃韭菜、菠菜、腌菜等含亞硝酸鹽的食物。維生素C片0.1g，3次/日，連續(xù)3天，如有不適，及時(shí)就診。

1 張斌.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:565.

2 于慧敏，張艷云.急性亞硝酸鹽中毒的急救與護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(3):251 －252.

3 李志芳，張學(xué)英，張順濤.急性重度亞硝酸鹽中毒1例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007(3):83