動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后腦脊液置換的護(hù)理

張文霞 梁軍利 瞿千千 李清玲 賈璐 崔雪嬌 喬靜 范珍珍 韓文娟

河南省焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 454000

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)是多種病因所致腦底部或腦和脊髓表面血管破裂以致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病，主要因動(dòng)脈瘤破裂引起。腦血管痙攣及正常壓力性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥。腦脊液置換術(shù)是一種通過腰椎穿刺反復(fù)多次用生理鹽水置換出血性腦脊液，從而降低顱內(nèi)壓、解除腦血管痙攣、改善腦脊液循環(huán)、減輕交通性腦積水的常用方法［1］。腦脊液置換前后護(hù)理尤為重要，實(shí)施有效的護(hù)理措施，可以及時(shí)避免不良反應(yīng)，減少腦脊液置換的并發(fā)癥。本文對(duì)我院自2009年1月～2012年6月收治37例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后患者行腦脊液置換術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將操作方法與護(hù)理措施報(bào)告如下。

資料與方法

對(duì)象:37例患者均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的原發(fā)性SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔及腦室可見高密度影，經(jīng)DSA證實(shí)為動(dòng)脈瘤;本組男16例，女21例，年齡17～70歲，平均47.7歲;其中大腦中動(dòng)脈瘤13例，大腦前交通動(dòng)脈瘤9例，大腦后交通動(dòng)脈瘤7例，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤3例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤1例;排除標(biāo)準(zhǔn):①深度昏迷，生命體征不平穩(wěn);②瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則者;③肺部感染較重，吸痰次數(shù)較多者。

方法:所有患者均行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后次日開始實(shí)施腦脊液置換，隔日1次，共4～6次不等;置換前均給與脫水降顱壓、預(yù)防控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、解除腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜止痛等常規(guī)處理;按照腰椎穿刺術(shù)常規(guī)方法進(jìn)行，腰穿成功后常規(guī)測(cè)顱內(nèi)壓，再以0.5～1ml/min的速度緩慢放出腦脊液5ml，以1～2ml/min的速度等量注入生理鹽水5ml，留置5分鐘后重復(fù)1次，共3～6次為止，如果出血量較多，可以多置換2次。經(jīng)多次置換，腦脊液顏色為淡黃色、無色清亮?xí)r可終止。

結(jié) 果

37例患者共行腦脊液置換138次，約3.73次/例;蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間為3～10天，平均7.5天，顱內(nèi)壓在2～8d內(nèi)恢復(fù)正常，平均6天。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后住院10～20天，平均14.5天。隨訪12個(gè)月，本組37例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后患者經(jīng)腦脊液置換和精心護(hù)理，均無硬膜下出血、顱內(nèi)感染及再出血，其中31例患者恢復(fù)良好，無不適癥狀;4例中殘，生活能自理;2例重殘，生活不能自理。

護(hù) 理

腦脊液置換術(shù)前護(hù)理:①術(shù)前評(píng)估:參與醫(yī)生查房，掌握患者病情，評(píng)估患者的腦部及全身情況，注意有無腰穿禁忌癥。如患者有腦疝征象、穿刺部位皮膚破損和軟組織感染，穿刺部位的腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞等情況，則不適宜行腦脊液置換術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前30min可酌情使用20%甘露醇125～250ml快速滴注，降低顱內(nèi)壓，避免因腦脊液壓力梯度過大誘發(fā)腦疝。無菌操作不當(dāng)?shù)纫自斐娠B內(nèi)感染，采取有效的護(hù)理措施是控制感染的關(guān)鍵。術(shù)前紫外線消毒30min，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員走動(dòng)。躁動(dòng)者應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，給予約束帶保護(hù)，備齊穿刺包、無菌生理鹽水及急救物品。腰穿前認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。②術(shù)前心理護(hù)理:蛛網(wǎng)膜下腔出血可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，煩躁不安，對(duì)于清醒狀態(tài)下接受治療的患者，多數(shù)會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張的心理，甚至誤解為抽骨髓檢查而拒絕治療，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬說明治療的目的及重要性，介紹操作過程，注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者及其家屬做好思想準(zhǔn)備，更好的配合醫(yī)務(wù)人員［2］。需讓家屬簽字。

腦脊液置換術(shù)中護(hù)理:護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生擺好患者的體位。在腰穿及置管過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。對(duì)于意識(shí)清醒者，需隨時(shí)詢問患者有無不適;對(duì)于意識(shí)障礙的患者，護(hù)士應(yīng)固定其體位。測(cè)量呼吸、血壓是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)，如病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，提示腦疝形成，應(yīng)立即停止操作，報(bào)告主管醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施。

腦脊液置換術(shù)后護(hù)理:術(shù)后護(hù)理包括穿刺部位護(hù)理，體位，血壓、體溫、瞳孔、意識(shí)的觀察，肢體活動(dòng)情況觀察。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)意識(shí)改變，肢體活動(dòng)障礙，瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，要立即向醫(yī)生報(bào)告，找出并分析原因，配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施及時(shí)處理。對(duì)穿刺點(diǎn)要用紗布覆蓋，局部按壓5分鐘后膠布固定，并協(xié)助患者去枕平臥6小時(shí)。注意觀察穿刺處有無出血滲液，并保持床鋪平整，床單清潔干燥，防患者尿濕，避免感染。病房保持安靜，避光，囑患者休息或睡眠。預(yù)防肺部感染，防止劇烈咳嗽，煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥，避免用力排便和情緒波動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢。

注意觀察腦脊液置換術(shù)后的并發(fā)癥［3］。最常見的并發(fā)癥:①顱內(nèi)感染:表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、頸硬，物理降溫效果差，患者意識(shí)不清加重，復(fù)查血象升高，復(fù)查腦脊液常規(guī)白細(xì)胞明顯升高;應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)換抗生素;②低顱壓:表現(xiàn)為頭痛、眩暈或嘔吐，患者抬高頭位時(shí)，頭痛加重，放低頭位時(shí)頭痛減輕，其原因?yàn)橐鬟^度所致。要囑患者平臥，大量飲水，加強(qiáng)補(bǔ)液，待癥狀緩解后，實(shí)施下次腦脊液置換;③再出血:患者意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、脈搏呼吸減慢、或頭痛劇烈、頻繁嘔吐、煩躁不安等，要考慮再次出血的可能，需要協(xié)助醫(yī)生復(fù)查頭顱CT及實(shí)施搶救。

體 會(huì)

良好的護(hù)理措施包括置換術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理。術(shù)前病房給予紫外線消毒，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員走動(dòng)，認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬說明治療的目的及重要性，介紹操作過程，注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者及其家屬做好思想準(zhǔn)備，更好地配合醫(yī)務(wù)人員;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)督術(shù)者嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，囑病人勿亂動(dòng);術(shù)后護(hù)理包括穿刺部位護(hù)理，體位，血壓、體溫、瞳孔、意識(shí)的觀察，肢體活動(dòng)情況觀察，查看穿刺處有無出血滲液，并保持床鋪平整，床單清潔干燥，防患者尿濕，避免感染，病房保持安靜，避光，囑患者休息或睡眠。

本組37例實(shí)施腦脊液置換患者，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，我們認(rèn)為，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后腦脊液置換的護(hù)理工作中，護(hù)理人員需理解腦脊液置換的并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，做好腦脊液置換前后護(hù)理，可以及時(shí)避免不良反應(yīng)，減少腦脊液置換的并發(fā)癥。

1 徐剛，張新江，王葦，等.動(dòng)脈瘤栓塞聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2011，6(6):417 ～419.

2 謝寶緣.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后腰穿放液護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)校醫(yī)，2010，24(11):837 ～838.

3 劉麗君，劉鳳宇，何巧霞，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析及護(hù)理對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(5):874 ～875.