剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床治療分析

姚志紅

岳陽市婦幼保健院 湖南岳陽 414000

剖宮產術后發(fā)生子宮瘢痕妊娠娠(cesarean scar pregnancy，CSP)［1］，是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥之一，應妥善處理，處理不當會使患者因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴重者危及生命。因此，CSP的早診早治尤其重要［2］。本文回顧性分析了2010年6月－2012年7月我院婦產科收治40例CSP患者的臨床資料，旨在針對患者不同臨床表現(xiàn)，尋找安全有效的治療方案，提高CSP治療水平。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一般資料:40例CSP患者的臨床資料?；颊吣挲g20－45歲，平均28.7歲，孕次2－5次，平均2.9次。均有剖宮產史，剖宮產手術切口為子宮下端橫切口;本次懷孕距上次剖宮產術7個月－11年，平均4.8年。

臨床表現(xiàn):①主要癥狀:40例患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時間在37－58天，平均時間為42.4±6天，其中26例患者因停經(jīng)后不規(guī)則少量陰道流血，12例因人工流產術后陰道流出血多，2例因藥物流產后陰道大出血。查體可見子宮增大，伴有不同程度的壓痛。②輔助檢查:血β－HCG值增高，檢測值在510－6753IU/L之間，平均值為31247.6±265.6IU/L。陰道B超或彩超檢查確診。

治療方法:針對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療，現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一的標準，多主張保留患者的生育功能，采用多種技術聯(lián)合應用保守治療。我院采用的治療方案主要有:①氨甲喋呤(MTX)殺胚法:此治療方法主要適用于病情穩(wěn)定、孕周小于8周，孕囊較小的患者，且陰道出血量少，給予50mgMTX肌肉注射，2次/日，連用3天，同時給予抗感染和止血治療。4例患者在用藥后出現(xiàn)肝轉氨酶升高，則給予保肝治療。治療過程中隨時注意患者的陰道出血量及血β－HCG水平，隨訪1個月左右，患者復查超聲檢查子宮前壁回聲均勻、陰道流血停止、血β－HCG水平下降至正常，可痊愈出院。②MTX加B超下清宮:當患者藥物治療之后，超聲檢查仍見回聲團，則在血β－HCG水平下降至接近正常時給予陰道B超下清宮治療。③MTX+子宮動脈栓塞(UAE)+B超監(jiān)護下清宮:若患者陰道出血比較多，則給予介入治療。在雙側子宮動脈內注入氨甲蝶呤40mg，等出血停止、血β－HCG接近正常值之后，給予B超監(jiān)護下清宮治療。④手術治療:對于停經(jīng)時間較長、胎盤植入范圍較廣、大出血難以控制的患者，病情已經(jīng)嚴重危及生命，則給予手術治療，切除局部病灶或切除子宮。由于子宮切除術會使患者喪失生育能力，適用于沒有生育要求的患者或在大出血的緊急情況。

治療效評價:①治愈:臨床癥狀、體征消失，B超提示子宮下段切口處包塊消失，無內出血現(xiàn)象，血β－HCG降至正常。②無效:臨床癥狀和體征加重，B超示原始妊娠囊仍存在，血β－HCG持續(xù)增高或仍處于較高水平。

結 果

14例患者給予藥物保守治療后，血β－HCG水平恢復正常，恢復正常時間(21.0±6.0)d，陰道流血停止，瘢痕處回聲團消失;12例患者經(jīng)藥物治療后瘢痕回聲團仍存在，給予B超監(jiān)護下清宮治療，經(jīng)觀察陰道流血停止且瘢痕處回聲團消失，清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(17.0±3.5)d;12例患者因孕周較長、陰道出血量大，給予藥物治療加子宮動脈栓塞加B超監(jiān)護下清宮術，經(jīng)治療患者清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(12.0±3.5)d，無其它異常治愈出院;2例患者因誤診為宮內早孕人工流產術后清宮不全，導致陰道大出血，有引發(fā)DIC的危險，又因患者已正常育有子女，年齡較大，無生育要求，給予子宮切除術，清宮術后復查β－HCG，恢復正常時間(12－18)d。使用MTX治療的患者中，有6例肝功損傷，給予2周左右的保肝治療，恢復正常。治療結果及方法匯總，見表1。

表1 CSP的治療方法及效果

討 論

CSP的發(fā)病原因及機制目前仍不明確，大多數(shù)專家認為與剖宮產術后瘢痕局部解剖或局部生化因子的改變有關，也有可能與孕卵游走過快或發(fā)育遲緩降至子宮峽部著床有關。目前普遍認為，本病的病因可能是由于各種手術操作所致的子宮內膜損傷，如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術［3］。

關于CSP治療方法是選擇保守治療還是手術方法并不統(tǒng)一，主要藥物有MTX。MTX是一種很有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，能使滋養(yǎng)細胞死亡，使絨毛變性壞死從而導致胚胎死亡［4］。UAE是一種介入治療手段，經(jīng)股動脈行單側或雙側子宮動脈栓塞，栓塞后半個月左右血栓開始吸收，3個月之后完全吸收。UAE治療CSP具有明顯的優(yōu)勢:①動脈栓塞致胚胎局部缺氧、缺血、藥物濃度增高，有利于胚胎的萎縮及壞死。②提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死或自然脫落，從而消除胚胎。③可使大出血迅速有效地得到控制，減少清宮術中和術后大出血的幾率，提高保守治療的成功率。且病灶清除后，血β－HCG下降快，月經(jīng)復潮所需時間短。④栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能。對于急診CSP大出血，又無子宮動脈栓塞條件的患者，惟一選擇就是手術直接止血和切除病灶。

目前對CSP的治療還沒有統(tǒng)一的標準，但其宗旨是禁止盲目刮宮。常用的治療方法有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞、病灶切除和子宮切除術等，可根據(jù)患者的病情、陰道流血情況、孕周長短等多方面因素選擇合適的治療方式，制定合適的治療方案。

1 張英.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45(9):664 －668.

2 陳勇霞，劉穎，肖倩琨，梁爽爽.不同方法治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的效果［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(14):2412 －1413.

3 胡文東.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠10例診治分析［J］.北華大學學報(自然科學版)，2010，11(6):542 －544.

4 李鳴輝，楊婧.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠20例臨床分析［J］.醫(yī)學信息，2011，11(6):2322 －2323.