腹部術(shù)后并發(fā)腸梗阻治療

羅 海

（云南省南華縣人民醫(yī)院普外科 云南 南華 675200）

腸梗阻指腸內(nèi)容物通過障礙，腸道不通暢，急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，而臨床有些腸梗阻如粘連性腸梗阻大多為獲得性，粘連性腸梗阻可發(fā)生于手術(shù)后任何時間，腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔炎癥是首位病因，粘連性腸梗阻中有70%有腹部手術(shù)史［1］。臨床數(shù)據(jù)也表明，盆腔手術(shù)和下腹部手術(shù)尤其容易產(chǎn)生腸粘連和腸梗阻，急性腸梗阻若再發(fā)生腸絞窄，將增加患者的死亡率。從治療來看，術(shù)后早期腸梗阻在處理上給臨床帶來挑戰(zhàn)，一些炎性腸梗阻由于腸管壁水腫、增厚、腸管致密粘連如何治療，何時手術(shù)成為臨床治療的焦點問題，

我院對此類患者在明確病因的前提下進行綜合性的診治，下面就此措施的應(yīng)用及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取我院2009年1月至2011年12月26例腹部手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的患者，其中男14例，女12例；年齡34～66歲，平均50歲；包括腸道手術(shù)9例，胃部手術(shù)后7例，腹部外傷手術(shù)6例，婦科手術(shù)2例，其它2例。從類型上看，粘連性腸梗阻11例，炎性腸梗阻8例，血運性腸梗阻6例，麻痹性腸梗阻1例。所有患者均經(jīng)腹部X 線攝片或腹部CT 掃描及纖維結(jié)腸鏡檢查確診。

1．2 臨床癥狀：腹部術(shù)后并發(fā)腸梗阻時患者均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便異常等癥狀，體征表明上患者腹部膨隆，也可有不對稱性隆起，腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。

1．3 診治措施：我們對患者采取綜合性的診療措施，具體為：

1．3．1 基礎(chǔ)措施：密切觀察體溫變化，根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位、分型以及全身情況嚴(yán)重程度而定，首先改善患者全身情況，進行胃腸減壓治療降低腸內(nèi)張力，改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，尤其麻痹性腸梗阻利用此法效果明顯，也是術(shù)前準(zhǔn)備措施；其次液體治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，進行營養(yǎng)支持治療，同時使用針對需氧和厭氧的抗生素。有腹腔積液，積液量較多可在B 型超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸。

1．3．2 分析病因：麻痹性腸梗阻一般出現(xiàn)腹部手術(shù)后24～72小時，常有不同程度的腸麻痹，在考慮為手術(shù)后麻痹性腸梗阻時積極查找引起腸管麻痹的原因進行治療；術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X 線影像學(xué)有腸梗阻表現(xiàn)，腸壁水腫和滲出，為術(shù)后炎癥性腸梗阻，機械性或血運性腸梗阻若為術(shù)后吻合口炎性水腫引起吻合口狹窄，先行保守方法治療，消除炎癥，梗阻的癥狀未能緩解或在治療過程中癥狀加重或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時，或懷疑絞窄性腸梗阻時應(yīng)及時手術(shù)

1．3．3 手術(shù)治療：當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征，血象嚴(yán)重升高，腹部X 線片固定氣液平面直徑＞7cm，保守治療1 周無好轉(zhuǎn)時則進行手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)在腸粘連2周內(nèi)進行，可以以咖啡樣排泄物、血性腹水等腸絞窄的標(biāo)志作為參考，切口的選擇上以距病變最近處做切口，方便手術(shù)操作，對于再次或多次手術(shù)者，為避免腸管破損，應(yīng)避開粘連最嚴(yán)重的部分，而從其附近粘連較輕的地方入手，將原切口延長，從延長部分進入腹腔再逐漸向粘連較重的部位分離，手術(shù)時嚴(yán)格無菌操作，防止異物存留，減少感染及炎癥滲出機會。術(shù)中操作輕柔注意保護腸管漿膜層，妥善關(guān)閉手術(shù)形成的孔隙，清除腹腔積血。為防止再次梗阻手術(shù)結(jié)束前減少腹膜內(nèi)粗糙創(chuàng)面1．3．4相關(guān)護理 接診后患者取半臥位減輕對膈肌的壓迫，禁食水，嚴(yán)密觀察病情變化，手術(shù)患者術(shù)后注意飲食，以稀軟食為主。術(shù)后早期下床活動恢復(fù)腸蠕動減少靜止腸袢粘連

1．4 療效評定：患者4周后進行臨床癥狀改善、并發(fā)癥、各指標(biāo)情況統(tǒng)計，以肛門恢復(fù)每日排氣或排便，24h鼻胃管引流液少于400ml，體征腸鳴音恢復(fù)正常，腹部軟，恢復(fù)飲食后梗阻不再出現(xiàn)為治愈標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

本組26例患者經(jīng)綜合、分型治療后，18例采取保守治療患者臨床癥狀均得到有效治愈，8例進行手術(shù)治療患者，6例治愈，術(shù)后恢復(fù)良好，排氣排便通暢，1例發(fā)生切口感染經(jīng)相關(guān)處理解決，1例老年患者因梗阻持久，出現(xiàn)腎功能衰竭，臨床治愈率達92．30%

3 討論

術(shù)后腸梗阻是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，原因是多方面的，生理性胃腸分泌、運動功能下降，術(shù)后臥床加重其功能紊亂、圍手術(shù)期思想負(fù)擔(dān)以及手術(shù)本身原因都可能造成。腸梗發(fā)生后，病情兇險，危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理改變所導(dǎo)致。如腸膨脹、酸堿平衡紊亂、腸絞窄壞死、感染、中毒性休克等等，所以及時正確的治療至關(guān)重要。

因臨床發(fā)生疾病的原因不同，診治時也應(yīng)區(qū)別開來，麻痹性腸梗阻較少見，引起麻痹性腸梗阻的原因除腹腔感染、腹腔血管內(nèi)血凝塊形成外，腸道外的疾病等也可引起，術(shù)后早期炎性腸梗阻多由腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е?，而機械性或血運性腸梗阻主要是由于腹內(nèi)疝形成、腸套疊引起，本組來看，粘連性腸梗阻病例較多，我們分認(rèn)為與腹腔內(nèi)手術(shù)后產(chǎn)生的炎癥、創(chuàng)傷、出血等相關(guān)。實踐中我們體會到，輔助檢查措施對評價腸梗阻性質(zhì)和程度十分重要，CT 對腸梗阻的診斷具有重要價值，它能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，臨床治療前必須參考這些信息，以利于明確梗阻病因及選擇何種治療方式［2］．

我們對患者采取綜合性的治療，首先明確病因，根據(jù)病情程度進行診治。實踐來看，手術(shù)后腸梗阻常見的是粘連性腸梗阻和吻合口梗阻，必須嚴(yán)密觀察患者的一般狀況以及腹痛腹脹，嘔吐，肛門排氣等癥狀，防止感染和中毒．由于早期炎性腸梗阻患者腹腔內(nèi)廣泛粘連、嚴(yán)重炎癥，采取早期手術(shù)，梗阻部位不易判定，腸管容易損傷，手術(shù)范圍擴大，且再次手術(shù)難度大，因此我們傾向于先行保守治療，當(dāng)炎癥及粘連吸收后再行手術(shù)難度小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。非手術(shù)診療措施必須落實到位，胃腸減壓必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)該使用生長抑素減少消化液分泌和丟失。

至于手術(shù)治療，必須有相應(yīng)的指征才可進行，粘連性腸梗阻比較常見，組織受到損傷后產(chǎn)生粘連是組織愈合機制的一部分，但過多粘著易導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，當(dāng)患者明確為粘連性完全性腸梗阻，或不完全性粘連性腸梗但有反復(fù)發(fā)作時應(yīng)積極手術(shù)治療。腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，為避免這一問題，只有手術(shù)操作時細(xì)心耐心，減輕手術(shù)操作和腹腔異物對腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護，減少出血、結(jié)扎和電凝，近年來一些醫(yī)院對于有腸管漿膜面廣泛受損患者采用內(nèi)排列方法使腸管有序粘連來預(yù)防再梗阻。此外，術(shù)畢前應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，消滅漿膜粗糙面。此外，術(shù)后早期活動促進腸蠕動也有利于防止粘連形成

綜上，結(jié)合臨床實際分析疾病原因后進行綜合診治，有利于腹部術(shù)后并發(fā)腸梗阻患者的臨床治愈，能很好的消除臨床癥狀，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 溫瑩瑩；羅瓊．腹部手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的護理［J］當(dāng)代護士（下旬刊），2012，01：526－527

［2］ 熊瑞；腹部手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的臨床診斷與治療［J］．河北醫(yī)藥，2009，21：427