卵巢癌伴克羅恩病并發(fā)直腸陰道旁瘺的圍手術(shù)期護理體會

洪樟琴 余麗蘭

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016）

卵巢癌是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，卵巢惡性腫瘤病死率居婦科惡性腫瘤首位，治療原則以手術(shù)為主［1］?？肆_恩?。–rohn?。┦且环N病因尚不十分清楚的胃腸道的慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害［2］。本科于2013年3月收治了一例克羅恩病伴卵巢癌并發(fā)腸道陰道旁瘺的手術(shù)病人，現(xiàn)將患者的圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，26歲，因腹痛腹瀉7年余，發(fā)現(xiàn)腹塊伴發(fā)熱3周入院，2011年12月29日入院檢查：體溫38.2度，脈搏120次／分，血壓109／45mmhg，甲狀腺右葉可及結(jié)節(jié)樣腫塊，邊界清，無壓痛，臍下似可及腫塊，質(zhì)地韌，邊界不清，活動度小，兩側(cè)大陰唇后外側(cè)各見瘺口，可見糞液流出，考慮直腸陰道旁瘺。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)3.7×109／L，血紅蛋白6.3g／dl，血小板計數(shù)379×109／L，超敏 C反應(yīng)蛋白50mg／L，糖類抗原203.90U／ml，癌胚抗原44.74ng／ml，鐵蛋白247.70μg／L。B超檢查：1.右下腹囊實性包塊，首先考慮右附件來源，囊腺性腫瘤可能；2.附件：肝腎間隙少量積液。盆腔CT：盆腔囊實性腫瘤（囊腺癌）；盆腔少量積液；回腸及結(jié)腸壁增厚。經(jīng)消化內(nèi)科予抗生素頭孢噻肟鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染及蔗糖鐵補鐵治療后貧血改善，體溫恢復(fù)正常，腹痛癥狀未再發(fā)作。2011年12月29日經(jīng)本科科會診，肛查：食指進入6cm后遇阻，似可及右附件區(qū)10cm左右腫，后于2011年12月30日轉(zhuǎn)入本科。通過多科討論會診，會診意見：考慮未婚育，擇期行卵巢癌姑息手術(shù)。后本科完善各項術(shù)前準備，定于2012年2月7日行“開腹右側(cè)附件切除＋盆腔腹膜多點活檢＋部分大網(wǎng)膜切除術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中冰凍病理提示；“右附件交界偏惡，癌不能排除”，術(shù)后予“莫西沙星針0.4g靜滴QD＋甲硝唑0.5g靜滴BID”等抗感染補液治療，術(shù)后7天一般情況可，無發(fā)熱，無腹痛，切口愈合佳，予以出院。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：由于患者年紀輕，又是生長在單親家庭，加上克羅恩病是一種終身疾病，病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可能會給患者造成了很重的心理負擔。為此應(yīng)主動多與病人進行溝通，耐心傾聽病人的主訴，及時了解她的心理需求，解除她的后顧之憂。同時也應(yīng)鼓勵家屬用親情去呵護、關(guān)懷病人，讓其放下思想包袱，愉快、順利的接受手術(shù)。

2.1.2 藥物護理：消化科術(shù)前予頭孢噻肟鈉聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注抗感染，控制患者的腹痛及發(fā)熱癥狀。同時輔以硫唑嘌呤維持治療克羅恩病，治療后半個月患者克羅恩病處于緩解期，考慮免疫抑制劑可能導(dǎo)致卵巢腫瘤的進展，于術(shù)前20天停用硫唑嘌呤。加用雙歧三聯(lián)活菌膠囊口服，以調(diào)整腸道菌群功能，為卵巢癌的手術(shù)做準備。在藥物使用的同時，我們應(yīng)做好病人的藥物宣教，讓其了解藥物的作用及副作用。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生。

2.1.3 腸道準備：術(shù)前1d給予清流質(zhì)飲食，術(shù)前晚20：00后禁食禁飲。術(shù)前一天下午2點起服用復(fù)方聚乙二醇散以清潔腸道，并控制在2小時內(nèi)服完，如未解大便，可增加飲水量，同時增加活動時間，以促進腸蠕動，利于大便的排空。

2.1.4 營養(yǎng)支持：術(shù)前予蔗糖鐵注射液補鐵治療來糾正貧血癥狀，蔗糖鐵應(yīng)分次少量靜脈滴注，每次滴注時間大于15分鐘。由于患者克羅恩病的特殊性，囑進低渣半流飲食，選擇低脂低蛋白的飲食，以魚、雞、蛋作為主要來源，減少纖維素的攝入為主，同時應(yīng)少量多餐，保證營養(yǎng)的足量供給。

2.1.5 會陰護理：由于患者并發(fā)了直腸陰道旁瘺，所以為了預(yù)防術(shù)后的上行性感染，我們應(yīng)做好該患者的會陰護理。為患者進行一天二次的會陰消毒。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后飲食：考慮患者合并克羅恩病，又未婚育，術(shù)中冰凍為交界偏惡性，因此只切除了右側(cè)附件，故術(shù)后第二天患者即為流質(zhì)飲食，于第四天肛門排氣后改為半流質(zhì)飲食，后逐步過渡為普食。該患者需注意的是為減小腸道負擔，盡量減小食物體積，各種食物應(yīng)易于消化；主食選用精細的面粉及優(yōu)質(zhì)大米，避免粗制的糧食，蔬菜也可選用低纖維食物，以免增加腸道負擔，加重損害；還應(yīng)選用含鐵豐富的食物，糾正患者的貧血；同時補充營養(yǎng)應(yīng)循序漸進，每日進食4－6次。

2.2.2 引流管的護理：術(shù)后引流管的觀察和護理，可預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)腹腔感染、出血、腸瘺的并發(fā)癥。導(dǎo)尿管留置期間，由于卵巢癌術(shù)后的特殊性，要求始終保持開放狀態(tài)，2天后無需夾管直接拔管，留置期間需關(guān)注尿色和尿量，囑多飲水，防止尿量感染。腹引管妥善固定，保持通暢，防止滑脫，觀察腹引液的顏色、量、性狀。如果腹腔引流管12h引流量超過30Qml，顏色鮮紅，說明有活動性出血；如引流黃色渾濁腸液樣物，提示有腸瘺的可能［4］。

2.2.3 會陰護理：由于卵巢癌的手術(shù)，患者術(shù)后會帶回導(dǎo)尿管一根，加上術(shù)前克羅恩病并發(fā)的直腸陰道旁瘺情況，除了我們進行每天二次的會陰消毒外，要求家屬每天兩次用溫水毛巾給患者進行會陰的清洗，如陰道旁瘺管內(nèi)有糞液流出，及時擦去，保持會陰部的清潔，防止患者術(shù)后的上行性感染。

2.2.4 術(shù)后腸道功能的恢復(fù)：為了促進患者腸道功能的早期恢復(fù)，術(shù)后囑患者早期下床活動，做好活動注意事項的宣教。醫(yī)囑予雙歧三聯(lián)活菌膠囊口服，以調(diào)整患者術(shù)后的腸道菌群。由于患者克羅恩的特殊性，更要警惕患者腸瘺的發(fā)生。

3 出院健康指導(dǎo)

3.1 飲食指導(dǎo)：出院后飲食減少食用乳制品，服用鈣片確保鈣的其它來源。盡量低脂飲食，不能食用如黃油、花生醬、堅果、冰淇淋、油炸食品、巧克力及紅肉等。攝入纖維素要謹慎，該類病人對卷心菜類（如綠花椰菜及花菜）及脆性食物（如蘋果）的耐受程度較，盡量不食用［3］。

3.2 精神指導(dǎo)。囑患者生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當作一些體育鍛煉，增強體質(zhì)；保持良好心態(tài)，避免情緒激動；

4 小結(jié)

卵巢癌合伴羅恩病并發(fā)直腸陰道旁瘺的手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)做好患者腸道準備、營養(yǎng)支持及會陰消毒，促進患者手術(shù)的順利進行。術(shù)后也應(yīng)關(guān)注患者的飲食、引流管、腸道功能的恢復(fù)，警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.278

［2］ 王雅琴.克羅恩病的觀察與護理.CHINESE NURSING RESEARCH，2007，21（2）：508

［3］ 陳焰，姒建敏.營養(yǎng)與炎癥性腸?。跩］.國際消化病雜志，2006，26（2）：91