內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

劉岡峰

江門市新會(huì)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 529100

PEG是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管，用于腸內(nèi)營養(yǎng)的微創(chuàng)技術(shù)。完成該項(xiàng)技術(shù)有三個(gè)基本方法:Ponsky-Ganderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、、Russell插入(Introducer)法。臨床上多采用pull法，目前國外報(bào)道采用Introducer法越來越多，國內(nèi)報(bào)道的很少，需要作進(jìn)一步介紹。

Introducer法的操作技術(shù)［1］

患者左側(cè)臥位，監(jiān)測患者脈搏、血氧飽和度并保持呼吸道通暢，術(shù)者胃鏡觀察胃腔前壁情況并注氣，使患者改為仰臥位;另一術(shù)者觀察腹壁光點(diǎn)并用手指按壓，通過胃鏡確定胃體前壁的位置，定為穿刺點(diǎn)，腹壁皮膚作標(biāo)記;全腹壁皮膚常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因腹壁全層局麻，然后在胃造瘺的穿刺點(diǎn)上、下各1～2cm處用鮒田式胃壁固定器將胃壁和腹壁用2-0號號縫合絲線進(jìn)行固定。再用帶持撐套PS針在縫合線固定中心進(jìn)行垂直穿刺入胃，在胃鏡下確認(rèn)持撐套的前端已到達(dá)胃內(nèi)后，拔去PS針，留下T形持撐套，胃造瘺用導(dǎo)管，向氣囊注入3ml蒸餾水使氣囊擴(kuò)張后，向外拔出T形持撐套并分裂除去輕拉導(dǎo)管，用胃鏡確認(rèn)氣囊緊貼胃前壁，將外固定板下移并用約束帶固定，腹壁局部消毒并固定胃造瘺導(dǎo)管。

Pull法與Introducer法的比較:PEG是一種常用的微創(chuàng)技術(shù)，1980年由Gandere和Ponsky首先介紹Pull法［2］，是目前世界比較普遍采用的方法;1988年Deitel等人將Pull法與Introducer法對比實(shí)驗(yàn)，提出Introducer法更有優(yōu)勢［3］，2004年以后國外采用Introducer法的報(bào)道越來越多［4］，二者比較，Introducer法優(yōu)點(diǎn)在于所需手術(shù)時(shí)間更短，只需要一次內(nèi)鏡插入，而且由于在造瘺管插入前，先用胃壁固定器將絲線使胃壁與腹壁縫合，瘺口感染幾率明顯減少，患者有腹水也可行PEG，往后造瘺管更換，無需使用胃鏡，對于頭頸部或食管上段腫瘤的患者特別適用。而且，由于胃造瘺套件不需要經(jīng)過食管置入，這不僅提高了造瘺成功率，也提高了造瘺的安全性，可以避免來自口腔、咽喉或食管腫瘤或細(xì)菌對造瘺口的種植或感染［5］。

PEG的適應(yīng)證

各種原因造成的經(jīng)口或鼻飼進(jìn)食困難引起營養(yǎng)不良，而胃腸功能正常，需長期營養(yǎng)支持者。具體情況如下:①各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身性疾病導(dǎo)致的吞咽障礙;②晚期食管賁門惡性腫瘤，失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，患者無法進(jìn)食，但胃鏡能直接或經(jīng)擴(kuò)張治療后進(jìn)入胃腔;③頭頸部腫瘤手術(shù)前后或放療期間，無法經(jīng)口進(jìn)食者;④完全不能進(jìn)食的神經(jīng)性厭食或嘔吐者;⑤食管穿孔和食管瘺，需避免經(jīng)口進(jìn)食;⑥嚴(yán)重吸入性肺炎等。

PEG的禁忌證

PEG的主要禁忌證包括不能通過胃鏡、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周，操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸。具體情況如下:①不能耐受胃鏡檢查;②口咽部、食管以及賁門部梗阻，經(jīng)擴(kuò)張治療后內(nèi)鏡內(nèi)鏡無法通過;③完全性幽門梗阻;④凝血功能障礙者;⑤張力性腹水;⑥胃大部分切除術(shù)后殘胃過小，穿刺針無法進(jìn)入胃腔內(nèi);⑦嚴(yán)重門脈高壓造成食管、胃底、腹壁靜脈曲張，可能導(dǎo)致大量出血者;⑧胃體部疾病影響手術(shù)進(jìn)行者;⑨肝左葉腫大，穿刺有可能損傷肝臟等。

PEG的并發(fā)癥

PEG的并發(fā)癥發(fā)生率低，輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造瘺口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等，嚴(yán)重并發(fā)癥如胃穿孔、腹膜炎、胃出血等，嚴(yán)重并發(fā)癥主要與麻醉、誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的共識意見

PEG在國內(nèi)開展尚未普及，中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病分會(huì)指南《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)》［6］，2011年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持專家組發(fā)布了《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識》［7］，二共識意見已指導(dǎo)我們何時(shí)采用PEG。

展望

鼻胃管(nasogastric tube，NGT)是最常用腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn);其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、反流性肺炎等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前觀點(diǎn)是僅需2～3周腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)NGT管飼是首選。如患者需要超過3周腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在無禁忌證前提下，考慮經(jīng)PEG給予管飼［8］。雖然PEG是一項(xiàng)安全有效的管飼方法，但在適應(yīng)證的選擇上對那些基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、預(yù)期壽命短暫的患者，PEG并不能為患者帶來根本的利益，因此在決定實(shí)施PEG前應(yīng)仔細(xì)分析患者的具體情況，權(quán)衡利弊，防治并發(fā)癥，給患者帶來最大的益處。

1 張新軍，鄭拓，施春娜.Introducer法經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1):42-44.

2 Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr.Gastrostomywithout laparotomy:a percutaneous endoscopictechnique.J Pediatr Surg，1980(15):872-875.

3 Deitel M，Bendago M，Spratt EH，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy my the“pull”and“introducer”methods.Can J Sury，1988(31):102-104.

4 Campoli PM，Cardoso DM，Turchi MD，et al.Assessment of safety and feasibility of a new technical variant of gastropexy for Percutaneous endoscopic gastrostomy:an experience with 435 cases.BMC Gastroenteral，2009(9):48.

5 Tsai JK，Schattner M.Percutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis.Gsstrointest Endoscopy Clin N Am，2007(17):777-786.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006).中華外科雜志，2006，44(17):1167-1177.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志，2011，44(11):785-791.

8 中國醫(yī)師協(xié)會(huì).臨床診療指南《臨床營養(yǎng)科分冊》.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:38-39.