電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石42例

袁曉林 繆惠東 侯建華 顧紅星 沈鋒 劉海涌

膀胱結(jié)石是發(fā)生在泌尿外科的常見(jiàn)疾病，往往是由于下尿路梗阻所致，已開(kāi)展的治療方法有：切開(kāi)取石、ESWL、超聲碎石、液電碎石、大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。開(kāi)放手術(shù)雖然簡(jiǎn)單、迅速，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，目前患者一般不愿接受；對(duì)多發(fā)、較大的結(jié)石，ESWL效果往往不佳，治療也不容易把結(jié)石碎成可直接排出體外的碎石，氣壓彈道碎石對(duì)較大、較硬的結(jié)石很難粉碎，且容易造成機(jī)械損傷。鈥激光碎石是新出現(xiàn)的一種新的碎石技術(shù)。2010年9月-2012年9月,泌尿外科采用電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石42例，患者均一次性碎石成功并將結(jié)石取盡，療效滿意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇張家港市第一人民醫(yī)院收治的84例膀胱結(jié)石作為研究對(duì)象，均為男性，年齡33～81歲，平均（61.3±12.6)歲所有患者均有排尿不暢、尿頻、血尿等癥狀，患者均由B超或KUB平片、膀胱鏡證實(shí)為膀胱結(jié)石。單純膀胱結(jié)石56例，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石28例；單發(fā)結(jié)石60例，多發(fā)膀胱結(jié)石24例。結(jié)石直徑1.0～3.0cm，平均(1.6±0.8)cm。術(shù)前排除膀胱攣縮、嚴(yán)重尿道狹窄、嚴(yán)重心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證。根據(jù)不同的的治療方法將84例膀胱結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例，兩組患者年齡、病程、癥狀、結(jié)石大小等方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。灌注液使用5%甘露醇或0.9%生理鹽水，觀察組應(yīng)用Storz 26F電切鏡和美國(guó)科醫(yī)人公司Powersuite 100W鈥激光設(shè)備。先經(jīng)尿道直視下置入電切鏡，不安裝電切環(huán)，進(jìn)入膀胱后，觀察膀胱全貌及結(jié)石情況，從電切環(huán)安裝通道置入科醫(yī)人550μm 鈥激光光纖，直視下將光纖伸出，讓鈥激光光纖離操作器遠(yuǎn)端至少1.5cm，以防止對(duì)鏡頭的損傷，調(diào)整鈥激光功率為40～60W。將鈥激光光纖接觸結(jié)石表面，采用連續(xù)激發(fā)碎石，直至使每塊碎石能通過(guò)電切鏡鞘，連接Ellik沖洗器將碎石沖出。術(shù)畢，置14～16F雙腔導(dǎo)尿管即可。如鈥激光碎石后行前列腺電切術(shù)，術(shù)后置F22三腔導(dǎo)尿管并沖洗。對(duì)照組采用氣壓彈道碎石碎石，氣泵碎石功率選擇調(diào)定于250～300kPa,直視下控制碎石探桿將結(jié)石輕壓于膀胱壁,先位于結(jié)石中心點(diǎn),以單擊或連擊模式將結(jié)石碎成<4mm的碎塊，用愛(ài)利克灌洗器將碎石大部分沖出并收集。術(shù)后沖洗膀胱，碎石兩周后行B超檢查確定結(jié)石是否排盡。

2 結(jié)果

觀察組42例膀胱結(jié)石均一次性碎石成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（32.6±5.8）min。術(shù)中、術(shù)后無(wú)大出血、尿道損傷、膀胱穿孔和水中毒等并發(fā)癥。單純膀胱結(jié)石患者，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管即可出院；11例同期行前列腺電切患者，術(shù)后5～6d拔除導(dǎo)尿管后出院。42例患者均排尿通暢，癥狀明顯改善。出院前，均行B超或KUB平片復(fù)查，結(jié)石排凈率97.62%。對(duì)照組1例因結(jié)石,過(guò)大過(guò)硬無(wú)法擊碎中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),1例因碎石時(shí)間較長(zhǎng)，碎石桿多處擊穿黏膜致結(jié)石嵌于黏膜下無(wú)法拔出中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（49.8±6.2）min，術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，出院前，均行B超或KUB平片復(fù)查，結(jié)石排凈率95.24%。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.36,P<0.05）；結(jié)石排凈率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05,P>0.05）。

3 討論

膀胱結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，成年人膀胱結(jié)石的成因往往是由于泌尿系感染、下尿路梗阻、異物等所致。治療膀胱結(jié)石應(yīng)遵循兩個(gè)原則：一是取除結(jié)石，二是糾正形成結(jié)石的原因和因素[1]。目前已經(jīng)開(kāi)展的治療方法有膀胱切開(kāi)取石、體外沖擊波碎石、液電碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等[2]。爭(zhēng)取一期內(nèi)腔鏡治療 BPH 合并膀胱結(jié)石逐漸成為首選方法。鈥激光屬于接觸性激光，波長(zhǎng)2100nm，組織穿透深度僅為0.4mm[3]，對(duì)膀胱黏膜損傷輕，結(jié)石粉碎徹底、效率較高，手術(shù)操作容易掌握，是一種高效的碎石工具。對(duì)觀察組采用電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，取得了滿意的療效，該方法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）電切鏡視野寬大且非常清晰；（2）不需反復(fù)進(jìn)鏡或換鏡，損傷小、出血少、時(shí)間短；（3）鈥激光能粉碎最硬的結(jié)石，包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石[4]；（4）鈥激光對(duì)膀胱黏膜損傷小，無(wú)膀胱大出血及膀胱穿孔；（5）碎石顆粒最大徑只需小于F26電切鏡外鞘口徑即可，節(jié)省碎石時(shí)間等。

本研究在操作中體會(huì)到，術(shù)中采用頭低腳高位可以使結(jié)石固定于膀胱底部，避免結(jié)石被膀胱頸后唇或增生的前列腺中葉遮擋。術(shù)中要將鈥激光光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，然后再發(fā)射激光，避免盲目發(fā)射激光而損傷膀胱黏膜。碎石時(shí)膀胱沖水不宜過(guò)多過(guò)快，讓膀胱少量充盈，以150mL左右為宜。膀胱少量充盈時(shí)，膀胱壁厚，不易損傷穿孔，而且結(jié)石不易移動(dòng)，碎石效率高[5]。對(duì)于直徑>2cm的膀胱結(jié)石應(yīng)逐步將結(jié)石蠶食成3～4mm大小，避免大結(jié)石直接破裂成多塊中等大小的結(jié)石，增加工作量。碎石后要將膀胱內(nèi)結(jié)石碎屑取盡，以免引起術(shù)后排尿困難。對(duì)于膀胱充滿型結(jié)石及單個(gè)直徑>5cm的膀胱結(jié)石，因膀胱有效容量縮小，更適合開(kāi)放手術(shù)治療[6]。通過(guò)與對(duì)照組氣壓彈道碎石術(shù)治療的42例膀胱結(jié)石患者比較，本研究結(jié)果顯示：鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的手術(shù)時(shí)間明顯低于氣壓彈道碎石術(shù)，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；雖然結(jié)石排凈率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但鈥激光碎石術(shù)均一次性碎石成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，而氣壓彈道碎石術(shù)有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)?？梢?jiàn)，鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石在臨床療效和安全性方面明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)[7-8]。

綜上所述，電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石是安全、有效的，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全高效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療各種膀胱結(jié)石的一種較理想的方法。

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