反流性食管炎的診治進(jìn)展

李鐵軍

(遼陽市燈塔市中醫(yī)醫(yī)院 111300)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是由于食管下端括約肌功能失調(diào)，酸性胃內(nèi)容物損傷該處黏膜，引起食管炎癥而導(dǎo)致的一系列癥狀。目前西醫(yī)治療主要采用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，但單純抑酸治療并不能完全緩解部分患者的癥狀，且存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。近年來RE已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)，并在RE的病因、發(fā)病機(jī)制、藥物治療等各領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的發(fā)展［1］?，F(xiàn)綜述如下。

1.病因和發(fā)病機(jī)制:RE的病因及發(fā)病機(jī)制均是由食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的預(yù)防機(jī)制下降，引起攻擊因子胃酸、胃蛋白酶以及膽鹽、胰酶等對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

下食管括約肌壓(LESP)低下和膈肌功能減弱、一過性食管括約肌松弛(TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破壞:食管蠕動(dòng)收縮減弱、唾液分泌減少使食管清除能力下降;食管壁對(duì)返流物的抵抗力下降、返端胃擴(kuò)張及胃排空延緩均會(huì)導(dǎo)致抗反機(jī)制減弱。

2.診斷:國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為應(yīng)尊重癥狀，特別是典型癥狀在診斷RE中的作用。但也應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍等病相鑒別，故RE的診斷還有賴于臨床表現(xiàn)和輔助檢查的綜合判斷。既往認(rèn)為內(nèi)鏡檢查和24h食管HP檢測(cè)是診斷RE的標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著研究的不斷深入和新的檢查方法的不斷涌現(xiàn)使之受到挑戰(zhàn)，但仍被認(rèn)為是診斷RE的最佳檢查組合，而PPI試驗(yàn)性治療是診斷RE的重要手段。

3.藥物治療

(1)抗酸藥

1)埃索美拉唑鎂:埃索美拉唑鎂(耐信)是新一代質(zhì)子泵抑制藥，是奧美拉唑的左旋光學(xué)異構(gòu)體，通過特異性靶向作用機(jī)制減少胃酸分泌，為壁細(xì)胞中質(zhì)子泵的特異性抑制藥，其代謝具有更少受基因多態(tài)性影響、個(gè)體差異小、能在24h內(nèi)更徹底、更長(zhǎng)時(shí)間的抑制胃酸分泌的優(yōu)點(diǎn)［2－4］，表現(xiàn)出強(qiáng)大的抑制胃分泌作用，為目前最強(qiáng)的抑酸藥物，長(zhǎng)期用藥無耐受現(xiàn)象。

2)泮托拉唑:泮托拉唑是一種新型質(zhì)子泵抑制劑，特異性地作用于胃壁細(xì)胞的分泌小管，與微管中質(zhì)子泵。ATP酶的巰基不可逆結(jié)合，顯著抑制胃酸分泌。減少胃酸損傷食管黏膜，迅速緩解癥狀。其藥物特性與目前質(zhì)子泵抑制劑的代表藥物奧美拉唑相比。在中性和偏酸性條件下比奧美拉唑更穩(wěn)定，生物利用度更高，抑制胃酸分泌的能力不亞于奧美拉唑［5］。陳其銘等［6］評(píng)價(jià)泮托拉唑治療反流性食管炎的療效和安全性，與奧美拉唑比較，其癥狀改善有效率及胃鏡下食管炎治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者耐受性均較好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

(2)促胃腸動(dòng)力藥

1)鹽酸依托必利:鹽酸依托必利是一種新型的消化道促動(dòng)力藥，是苯甲酰胺的衍生物，具有D2受體阻斷藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增加胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，引起胃腸平滑肌收縮，并有中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)吐作用。其在肝臟代謝不依賴細(xì)胞色素P450酶(CYP)，和其他藥物合用時(shí)不會(huì)發(fā)生相互作用。鹽酸依托必利既無錐體外系不良反應(yīng)，又克服多潘立酮藥理作用局限的不足，在促進(jìn)腸動(dòng)力方面療效優(yōu)于西沙必利。

2)莫沙比利:莫沙比利是一種新型促動(dòng)力劑。能直接刺激腸肌神經(jīng)叢，增加乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)食管收縮振幅，促進(jìn)胃排空，從而減輕胃食管反流。有研究表明黏膜損傷程度和反流癥狀發(fā)生頻率及食管酸暴露密切相關(guān)，降低胃酸，莫沙比利可有較好的效果。

(3)黏膜保護(hù)劑:替普瑞酮能激活葡萄糖胺合成酶而加快葡萄糖胺的合成速度，從而促進(jìn)高分子糖蛋白的合成，增加黏膜和黏液中糖蛋白的含量，維持黏液和疏水層的正常結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞的復(fù)制能力，從而減輕胃黏膜的受損，并使已受損的黏膜甚至潰瘍得以恢復(fù)。同時(shí)，替普瑞酮還通過改變磷脂的流動(dòng)性而激活磷脂酶A2，使花生四烯酸的合成加快，從而促進(jìn)并增加內(nèi)源性前列腺素的合成起到對(duì)黏膜的間接保護(hù)作用。另外，替普瑞酮能改善應(yīng)急狀態(tài)下胃黏膜的血流量，促進(jìn)黏膜再生硫糖鋁與胃黏膜蛋白絡(luò)合，僅形成保護(hù)膜，它沒有加速黏膜細(xì)胞再生的作用及消炎作用，故硫糖鋁組患者癥狀緩解時(shí)間較長(zhǎng)，潰瘍愈合緩慢。

小 結(jié)

反流性食管炎是臨床上一種常見疾病，盡管目前醫(yī)學(xué)的診治手段有很大的發(fā)展，在治療上更是采用了多種手段，如藥物治療、手術(shù)治療、還有中西醫(yī)結(jié)合治療等都取得了較大的進(jìn)展，但許多問題仍有待進(jìn)一步明確，以便為更加有效的治療提供理論依據(jù)。希望通過研究反流性食管炎的診治進(jìn)展，理解反流性食管炎的用藥診治思路，并使其指導(dǎo)臨床，以縮短病程，控制復(fù)發(fā)，提高療效。

1 張禹，楊沈秋，劉定，等.升清降濁法治療反流性食管炎31例臨床觀察［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25(6):10 －12.

2 鐘捷.埃索美拉唑－－奧美拉唑的左旋異構(gòu)體的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)［J］.中華消化雜志，2003，23(5):306 －307.

3 徐玲，繆勝菊，計(jì)春燕，等.埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎34例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(9):1074－1075.

4 周華，章四杰.埃索美拉唑治療難治性胃食管反流病的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(12):1006 －1008.

5 趙伯維.泮托拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(8):1049.

6 陳其銘，龍杰文，楊志芬.泮托拉唑治療反流性食管炎療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(8S):42 －43.