經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折30例臨床分析

楊磊

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 471002)

胸腰段是脊柱骨折高發(fā)部位，椎弓根螺釘固定可以為腰椎提供最堅(jiān)強(qiáng)的三柱穩(wěn)定性，且對(duì)神經(jīng)血管或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)沒(méi)有影響。由于經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的出現(xiàn)避免了開(kāi)放手術(shù)切口大、肌肉損傷多、術(shù)后恢復(fù)慢等的缺點(diǎn)，已經(jīng)成為治療胸腰椎骨折的一種常規(guī)治療方法［1］。2010年11月～2012年9月，我科應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料:本組30例，男19例，女11例;年齡21～73歲，平均43.5歲。致傷原因:墜落傷10例，車(chē)禍傷9例，重物砸傷11例。損傷節(jié)段:T11 1例，T12 7例，L1 9例，L2 5例，L3 3例，L4 5例。根據(jù)AO分型:A1型18例，A3型12例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～5d，平均3.1d。所有病例的損傷平面以下均無(wú)神經(jīng)功能障礙以及下肢和大小便障礙。

2.手術(shù)操作步驟:手術(shù)方法均采用氣管插管全麻，麻醉成功后取俯臥位，墊腰橋，使腹部懸空。第一步:術(shù)前定位應(yīng)先將C形臂X線照相機(jī)正位投射，定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根部位，即透視像的"眼睛"部位。垂直棘突連線，用兩根平行克氏針投射線通過(guò)"眼睛"中心;再置2枚克氏針平行于棘突連線，使克氏針投影通過(guò)"眼睛"中心，兩投影線的交點(diǎn)即為進(jìn)椎弓根點(diǎn)。記號(hào)筆做好標(biāo)記。第二步:作4個(gè)1～1.5cm長(zhǎng)的縱行切口，在C形臂X線照相機(jī)引導(dǎo)下將穿刺定位針經(jīng)皮置入病椎上、下椎體的椎弓根內(nèi)。第三步:通過(guò)穿刺定位針，通過(guò)鈍性擴(kuò)張器和中空擴(kuò)張器沿著定位針擴(kuò)張肌肉和筋膜，用絲攻擴(kuò)大釘?shù)篮螅瑪Q入椎弓根螺釘，需注意用止血鉗夾住定位針，避免其穿破椎體前緣。第四步:用加工過(guò)的連桿(一端磨尖)在同側(cè)相鄰切口間作深部肌肉隧道，置入連桿，稍作固定，使用加長(zhǎng)緊固器械撐開(kāi)加壓，矯正后凸畸形，C形臂X線照相機(jī)透視后凸畸形矯正，盡量恢復(fù)骨折椎體高度，擰緊固定螺帽，對(duì)側(cè)同法。沖洗縫合切口，不放引流。

3.術(shù)后處理:病人回病房臥平床，抗生素靜脈滴注3d預(yù)防感染，術(shù)后3～4周配帶支具逐漸離床活動(dòng)。3個(gè)月復(fù)查DR、CT，根據(jù)骨折愈合情況去支具。定期(1、3、6、12、18個(gè)月)復(fù)查。

4.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前、術(shù)后定期隨訪均攝X線片，對(duì)比傷椎前緣壓縮比和矢狀面Cobb角。傷椎前緣壓縮比=傷椎前緣高度/傷椎上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值*100%。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間80～170min，平均120min，術(shù)中失血量100～300ml，平均210ml。所有患者術(shù)后均無(wú)切口感染，I期甲級(jí)愈合，內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂現(xiàn)象發(fā)生?；颊咝g(shù)后隨訪臨床效果滿意，全部病例在癥狀、體征上均有不同程度的改善。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣高度比和Cobb角，見(jiàn)表1。典型病例為男性，28歲，T11骨折，典型病例的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 胸腰椎骨折手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

圖1 典型病例影像學(xué)資料

討 論

1.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的可行性及優(yōu)點(diǎn):多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎旁肌肉及脊神經(jīng)后支的損傷，導(dǎo)致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后腰背痛的主要原因之一［2－3］。1982年，Magerl［4］首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱外傷的治療，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的先河。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)逐步被應(yīng)用于脊柱骨折的治療［5－6］。Palmisani等［7］報(bào)道 51 例胸腰椎骨折的患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療，平均隨訪14.2月，臨床及功能結(jié)果良好，患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)，能夠減少開(kāi)放手術(shù)廣泛剝離腰背肌所致的軟組織損傷，盡量避免術(shù)后腰背痛的發(fā)生，提高臨床效果。椎弓根螺釘系統(tǒng)通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以矯正畸形和維持脊柱的三維位置，同時(shí)融合節(jié)段最短，最大限度地保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段［8］。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨著微創(chuàng)觀念深入臨床，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐步顯示出其顯著的優(yōu)越性，不僅能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的療效，而且手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)保留了內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位滿意，固定堅(jiān)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，患者能早期離床，有利于康復(fù)訓(xùn)練，早日恢復(fù)工作。

2.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證:并不是所有類型胸腰椎骨折都適合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。其適應(yīng)證為:①胸腰段單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮＞1/2或影響椎體前后柱，脊柱不穩(wěn)者;②脊柱生理曲線消失，后凸畸形＞20°;③以上兩條損傷平面以下均無(wú)神經(jīng)功能障礙，無(wú)須行后路減壓者。其禁忌證為:①脊柱不穩(wěn)累及后柱結(jié)構(gòu)的爆裂型骨折或伴有脊髓壓迫癥狀，須進(jìn)行減壓的患者;②有出血傾向的骨折患者，不能耐受手術(shù)者。

3.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的手術(shù)注意事項(xiàng):準(zhǔn)確定位椎弓根進(jìn)入點(diǎn)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前須認(rèn)真進(jìn)行C形臂X線定位，正位像兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱、棘突居中，側(cè)位像椎弓根顯示清楚。進(jìn)針點(diǎn)必須在"眼睛"的中心點(diǎn)偏外側(cè)緣，側(cè)位片上，導(dǎo)針須與椎體終板平行，寧上勿下。當(dāng)側(cè)位透視導(dǎo)針經(jīng)過(guò)椎弓根準(zhǔn)備進(jìn)入椎體時(shí)，需透視前后位片，確保導(dǎo)針沒(méi)有超出椎弓根內(nèi)側(cè)緣。另外，骨質(zhì)內(nèi)進(jìn)針深度一般不要超過(guò)25mm，拔出針芯時(shí)小心操作，以免外導(dǎo)管隨之拔出;術(shù)中需使用撐開(kāi)復(fù)位器利用后縱韌帶及椎間盤(pán)的軸向撐開(kāi)力使椎管內(nèi)小骨塊閉合復(fù)位，恢復(fù)傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復(fù)脊柱的生理彎曲;術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，早期下地活動(dòng)需佩戴好支具，過(guò)早負(fù)重活動(dòng)易導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)。

采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和良好的手術(shù)操作，這樣可有效降低并發(fā)癥，提高傷椎復(fù)位質(zhì)量，改善內(nèi)固定強(qiáng)度及應(yīng)力分布，促進(jìn)骨折愈合，并有利于矯正后凸畸形和維持矯正效果。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了失血量、減少了術(shù)后疼痛。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)是目前治療胸腰椎骨折較為理想的方法。

1 林章旺，張毅，孔祥亮，等.經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(10):45－46.

2 Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(2):77 －86.

3 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 － 74.

4 Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine［M］.In Uhthoff HK，Stahl E(eds):current concepts of external fixation of fracture.New York:Springer－Verlag，1982:353 －366.

5 Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurological intact thoracolumbar burst fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(8):530 －537.

6 劉軍，項(xiàng)良碧，陳語(yǔ)，等."觸摸法"經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折［J］.頸腰痛雜志，2010，31(5):330－334.

7 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 －74.

8 Gaines RW Jr.The use of pedicle－screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(10):1458－1476.