三維適形在中段食管癌放療中的應用探析

秦秀芳

(山西省運城市中心醫(yī)院放療科 044000)

食管癌屬于一種常見的消化道的腫瘤，因為大多數(shù)的病人在確診時已經(jīng)被定為局部中晚期，所以失去了手術機會，而放射治療可以看作現(xiàn)今食管癌主要的、有效地以及安全的手段之一［1］。特別是近年來放療技術的進步，采用3D－CRT在提高靶區(qū)的劑量的同時，也大大減少了正常組織的照射劑量，有機會提高患者生活的質(zhì)量以及生存率。隨機抽取我院自2009年1月～2011年7月接收診治的60病例，使用同一種放療計劃，設計3DCRT及IMRT的根治性的放療計劃，通過對比劑量學，來為臨床的醫(yī)師和放療物理師提供參考資料。

資料與方法

1.一般資料:隨機抽取我院自2009年1月～2011年7月接收診治的60病例，其中男性患者32例，女型患者28例。此外，通過檢測發(fā)現(xiàn)有34例患者的瘤灶偏左側(cè)生長0～2.0厘米，而26例患者則大于2.0厘米。

2.經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn):12例患者的瘤灶長度大于7厘米，20例患者在5～7厘米之間，30例患者在3～5厘米之間，還有18例患者的瘤灶則小于3厘米。

3.方法:所有的患者都采用CT進行模擬定位，取仰臥姿勢，并且雙臂做抱頭動作，將采用CT進行定位的圖片發(fā)送到3DTPS系統(tǒng)，對抽取的全部病例均采取A，B，C三種放療的方案。對全部病例進行方案A的模擬計算，將PTV設置成瘤灶的周徑外放1厘米，瘤灶的上下徑均放3厘米，并且取18厘米長的脊髓計算值，將患者的雙肺作為獨立器官，分別勾畫出患者左肺以及右肺的輪廓線。

對所有病例進行方案B的治療，使用3D－TPS計劃系統(tǒng)模擬計算上述三種方案，處方的劑量為60Gy，采用100%劑量線將食管腫瘤包裹住。

對全部病例進行方案C的治療，將PTV設置成瘤灶的周徑外放1厘米，瘤灶的上下徑均放3厘米，并且取18厘米長的脊髓計算值，將患者的雙肺作為獨立器官，分別勾畫出患者左肺以及右肺的輪廓線。

此外，對調(diào)整機架權重的比值以及角度做適當?shù)恼{(diào)整，通過這種方法避免有熱點產(chǎn)生，100%IDL圍繞PTV，比較以上兩種三維適形和常規(guī)計劃的劑量差異。

結(jié) 果

表1 18厘米脊髓的平均劑量比較(Gy)

表2 左肺的平均劑量比較(Gy)

表3 左肺V20的比較(%)

討 論

高局部控制以及低的并發(fā)癥發(fā)生率是一個理想放射治療的方案需要具備的效果，而相對在治療食管癌方面，滿意的治療則是在劑量的分布均勻以及靶區(qū)準確的情況下，在實施方案的過程中盡量減少對患者肺部和脊髓造成損傷。而且醫(yī)務人員需要對患者做定期的復查，通過檢測結(jié)果對患者脊髓的受損情況進行評價，以患者是否出現(xiàn)咳嗽，氣急以及胸悶等癥狀作為評價患者肺部損傷情況的依據(jù)。CT模擬定位的日益普及令我們對一前野兩后斜野治療食管癌的作用有了更多的認識。一前野兩后斜野的操作方便簡單，定位準確，屬于治療食管癌的首選方案。在筆者實際檢驗中發(fā)現(xiàn)，并不是所有食管癌患者均可使用一前野兩后斜野的治療方案，根據(jù)臨床統(tǒng)計得知，食管癌患者中中段食管癌患者占大多數(shù)，約占總?cè)藬?shù)的52.7%，國內(nèi)外的報道中均證實了中段食管癌的患者在患食管癌患者中所占得比率較大。從解剖學方面來講，一般可以將食管癌劃分為三段，其中把胸中段看成是食管中段，從CT圖像看，中段的食管瘤灶并不是脊髓正前方，而是在脊髓的左前方。首先要穿過脊髓，即使三維適形的技術同樣不能完全的避開脊髓。在放療過程中，對于脊髓的保護無可厚非，必不可少，因為中段脊髓處在血供動脈的終端區(qū)域，極容易發(fā)生放射性的損傷，同樣可能發(fā)展成無法回轉(zhuǎn)的放射性脊髓?。?］。放療要求10厘米以上的脊髓承受的劑量處在40Gy以下就能看作安全階段，不過臨床上仍舊會有造成放射性脊髓病的報道出現(xiàn)。根據(jù)Lambert［3］的統(tǒng)計，71例中段食管癌的長期存活者，有2例患者出現(xiàn)放射性脊髓病，占到全部病例的3.5%，占到長期生存者即劑量大于50Gy的5.7%。大多數(shù)食管癌患者因為長期的營養(yǎng)不良，慢性消耗，免疫力下降以及貧血之類的情況，對于射線的抵抗力也隨之降低，放化療的同步進行逐漸的成為了食管癌非手術治療中的典范［4］，在放療的階段化療既能殺死遠處微小的轉(zhuǎn)移灶，又能起到增敏的作用，不過同步進行的代價中對于脊髓的嚴重的損傷的情況不容忽視，即便是較小放射劑量也經(jīng)常會導致血象的大幅度降低，從而導致放療的暫停，一旦如此，就必須給患者補充0.33Gy的劑量以此抵消時間延遲引起的不良影響，這不符合減時增效原則。所以最主要的是降低脊髓的受量，一個方法就是入射的途徑盡可能的避開脊髓，另外一個方法就是加用三維適形，采用后者的優(yōu)勢是從各個照射的角度，射野形狀均和病灶形狀相同，同時防止了正常組織受照。通過對三種方案進行比較，發(fā)現(xiàn)脊髓的平均值都小于40Gy，進一步知道使用C方案效果更加顯著。它減少了對于脊髓的損傷，即右后斜野照射，相比于常規(guī)方案的脊髓平均劑量降低至 11.89Gy，差異顯著。

我們也需要對肺組織做一些評價，因為其對放射線的敏感同樣會影響對患者是否能夠采用放療。肺屬于"并行組織"。筆者考慮到在對比方案中存在兩個入射的角度穿越左肺，會對左肺產(chǎn)生較大的損害，所以將肺組織當成兩個器官。其中重點是對患者左肺損傷的情況進行評定。指標有兩個，一是左肺的平均劑量，平均劑量和放射性肺炎發(fā)生率密切相關，從比較結(jié)果顯示，以上三種方案都低于20Gy，符合臨床安全劑量的標準，不過相比于常規(guī)的方案，C方案仍舊下降10%。另一個評價的指標是V20，就是指達到20Gy肺組織占到的體積之比。部分的肺組織受到照射時，損傷的閾值一般處于20～30Gy，通過多種因素的分析，V20屬于唯一的放射性損傷獨立因子，如果V20低于20%時，一般情況下不會發(fā)生放射性肺炎;低于30%時，有8%患者出現(xiàn)2級放射性肺炎，沒有3級放射性肺炎出現(xiàn);如果超過32%，那么會有一定幾率發(fā)生放射性肺炎。比較三種方案發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方案V20為33.87%，即指理論上發(fā)生3級射性肺炎，但是加用三維適形之后的另外兩種方案均處于30%以下，更好的防止了3級放射性肺炎的發(fā)生。

總而言之，采用三維適形方案在治療中段食管癌患者方面更加符合臨床治療要求，它既大幅度降低了脊髓損傷，有滿足了靶區(qū)的準確和劑量均勻要求，同時在一定程度上還大大降低了肺平均劑量。因此，在中段食管癌放療過程中采用三維適形療效顯著，值得進行臨床推廣。

1 樊青霞，李醒亞，秦鳳展，等.腫瘤內(nèi)科治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:470－471.

2 唐啟信.食管癌放射治療非常規(guī)分次方案的劑量－效應分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2001，10(2):73 －76.

3 張彩清，張莉.三維適形放療同步化療治療食管鱗狀細胞癌的臨床觀察［J］.腫瘤研究與臨床，2012，24(10):698 －700.

4 李呈祥.三維適形放療聯(lián)合平消膠囊治療老年食管癌的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20(10):2077 －2079.