從“看病難、看病貴”談醫(yī)療收費(fèi)的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制

趙鵬

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科山東萊蕪271100)

近年來，"看病難、看病貴"成為人民群眾反映最為強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一。這其中不僅人民群眾不滿意，廣大醫(yī)護(hù)人員也有苦衷。隨著醫(yī)療條件的逐步改善，在我市"看病難"問題已經(jīng)逐步得到解決，目前，最大的問題主要集中在"看病貴"的問題上。特別是在執(zhí)行國家統(tǒng)一規(guī)定的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》后，醫(yī)療收費(fèi)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)也有了新的變化［1］。

1.醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督的重要性:醫(yī)療收費(fèi)是社會(huì)普遍關(guān)心的熱點(diǎn)問題。醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)工作是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，收費(fèi)管理的好壞不但直接影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，而且直接影響到醫(yī)院在人民群眾中的信譽(yù)，只有不斷地加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)的內(nèi)審監(jiān)控，才能促進(jìn)醫(yī)院良性運(yùn)行，使醫(yī)院健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。規(guī)范好醫(yī)療收費(fèi)不僅是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，也是疏導(dǎo)醫(yī)患之間矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保證。曾經(jīng)被媒體炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的深圳某醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)以及某大醫(yī)院"天價(jià)藥費(fèi)"風(fēng)波，給全國人民極大的震動(dòng)，同時(shí)也給了所有醫(yī)務(wù)工作者警示。在人們法制觀念日益增強(qiáng)的今天，怎樣加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)審核監(jiān)督，保證醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)合理、規(guī)范、公正，是一個(gè)值得醫(yī)院管理者們研究的重要課題，也是目前解決"看病貴"的有效途徑之一。

2.醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督的核心內(nèi)容:隨著國家《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》的實(shí)施，醫(yī)療收費(fèi)中核心問題已不是自立收費(fèi)項(xiàng)目、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問題，而在于是否合理、合法收取各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用問題［2］。《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》所列內(nèi)容近4000項(xiàng)，其繁多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目加之"項(xiàng)目內(nèi)涵"、"說明"和"除外內(nèi)容"，各級物價(jià)管理人員并非短時(shí)間內(nèi)可透徹理解，要達(dá)到深刻理解其含義，必須經(jīng)過一段較長時(shí)間學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程，醫(yī)院各級物價(jià)管理人員要虛心向醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療過程，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范內(nèi)容，和醫(yī)務(wù)人員深入探討每一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)院物價(jià)監(jiān)督在于醫(yī)用材料價(jià)格和藥品價(jià)格的管理?！夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》允許收取的一次性醫(yī)用耗材和器械品種繁多，更新速度快，市場價(jià)格變化大，同一類型的耗材其功能與價(jià)格都相差甚遠(yuǎn)，不同層次患者的需求也有多樣性。而部分特殊醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目除外內(nèi)容中涵蓋不全面，造成醫(yī)療技術(shù)實(shí)際運(yùn)用過程中的矛盾［3－4］。此外，藥品作為一種特殊商品，醫(yī)生對臨床用藥和處方用藥都有一定程度的壟斷權(quán)。因此，合理用藥、嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格，建立完善的藥品價(jià)格考核監(jiān)督體制是每個(gè)醫(yī)院物價(jià)監(jiān)督員的責(zé)任。

3.審計(jì)監(jiān)督在醫(yī)療收費(fèi)中的職能作用

(1)從審核費(fèi)用向監(jiān)督制度的轉(zhuǎn)變。物價(jià)管理辦公室指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查制度體系的落實(shí)，審計(jì)部門對檢查物價(jià)管理辦公室履責(zé)情況的監(jiān)督，確保醫(yī)院對醫(yī)療收費(fèi)的管理在各層次、各方面都不會(huì)缺位。醫(yī)院制定了《物價(jià)監(jiān)督約束機(jī)制考核辦法》，明確審計(jì)部門對醫(yī)療收費(fèi)的管理范疇。審計(jì)部門對照價(jià)格管理體系定期考核物價(jià)管理辦公室履行職責(zé)的情況，并進(jìn)行隨機(jī)抽查，提出改進(jìn)建議，還可依據(jù)物價(jià)管理辦公室的責(zé)任追究辦法，向醫(yī)院提出責(zé)任追究建議［5－7］。通過審計(jì)部門對物價(jià)管理辦公室的履行職責(zé)情況的監(jiān)督檢查，醫(yī)院做到了收費(fèi)執(zhí)行者有制度約束、院級和科室領(lǐng)導(dǎo)有責(zé)任目標(biāo)書制約。這些措施在解決廣大患者看病貴的問題上取得了實(shí)實(shí)在在的效果。

(2)從受理投訴向監(jiān)督投訴的處理結(jié)果轉(zhuǎn)變。過去，審計(jì)部門對投訴的處理按照首問負(fù)責(zé)制的原則，受理后就積極處理。然而，由于醫(yī)療的專業(yè)分工細(xì)、技術(shù)性強(qiáng)，有的投訴處理起來要花費(fèi)很長時(shí)間，患者意見很大，受理投訴部門的人員也花了大量精力。兩年前，醫(yī)院在首問負(fù)責(zé)制的原則下，把受理的投訴分解到相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門解決，首次受理的部門要追蹤投訴的處理結(jié)果和病人對投訴處理的滿意度，同時(shí)還有責(zé)任向醫(yī)院上報(bào)處理過程。這樣，審計(jì)人員不再是圍著問題轉(zhuǎn)，而是關(guān)注監(jiān)督投訴的處理過程和結(jié)果，使病人在我院就診投訴能夠在最短的時(shí)間內(nèi)得到解決。

(3)從事后審計(jì)向事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。過去審計(jì)部門審費(fèi)用都是事后審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，即使立即糾正，也難以避免少數(shù)病人的誤解，造成不良的影響?，F(xiàn)在，根據(jù)價(jià)格管理體系的要求，加強(qiáng)了事中監(jiān)督控制，提高了醫(yī)護(hù)人員正確合理收費(fèi)的自覺性，內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管的重點(diǎn)也前移到檢查醫(yī)院價(jià)格管理體系的全過程，相互制約的機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)院物價(jià)管理體系的建設(shè)，規(guī)范收費(fèi)、因病施治、合理治療、合理用藥的理念正在形成，審計(jì)成為醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管鏈條上不可缺少的一環(huán)。

(4)從提出整改意見向關(guān)注整改效果轉(zhuǎn)變。過去，審計(jì)對發(fā)現(xiàn)的問題雖然能夠提出整改意見，但由于審計(jì)工作都發(fā)生在事后，使得整改效果不理想。審計(jì)手段的滯后和審計(jì)人員的不足，使得跟蹤檢查和患者隨訪工作都不能開展。現(xiàn)在審計(jì)部門與物價(jià)管理辦公室有了明確的職責(zé)劃分，使得審計(jì)工作的針對性、目的性更強(qiáng)，能夠把更多的注意力放到醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)上。如跟蹤檢查物價(jià)管理辦公室下發(fā)整改通知后科室的整改情況、對違規(guī)收費(fèi)科室的處理情況和投訴處理情況，開展病人對醫(yī)療收費(fèi)的滿意度調(diào)查等工作。

4.做好醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督的措施

(1)加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督，健全組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備具有良好政治修養(yǎng)、高度責(zé)任心和政策水平，有扎實(shí)的會(huì)計(jì)、審計(jì)理論知識(shí)和較豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，善于觀察和發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題的審計(jì)人員。制定收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督制度，醫(yī)院應(yīng)制定《醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督工作制度》、《醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督崗位責(zé)任制》、《醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督辦法》等一系列具有較強(qiáng)的可操作性的規(guī)章制度，為醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督提供依據(jù)和保證［8－11］。及時(shí)提供審計(jì)報(bào)告，每次審計(jì)終結(jié)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將審計(jì)報(bào)告送交醫(yī)院院長。對嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法紀(jì)和嚴(yán)重失職造成重大經(jīng)濟(jì)損失的人員應(yīng)由醫(yī)院院長提出追究其責(zé)任的建議，重大事項(xiàng)應(yīng)向上級內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)反映。

(2)強(qiáng)化管理監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)督質(zhì)量。啟動(dòng)醫(yī)院自我監(jiān)督、院外監(jiān)督和政府部門監(jiān)督等多方位、多層次的檢查監(jiān)督管理體系。醫(yī)院要強(qiáng)化對醫(yī)院收費(fèi)管理工作的認(rèn)識(shí)，不斷提高執(zhí)行國家有關(guān)經(jīng)濟(jì)政策、物價(jià)政策和財(cái)務(wù)管理規(guī)則的自覺性，建立健全必要的規(guī)章制度，對醫(yī)院收費(fèi)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。醫(yī)院除接受上級主管部門的審計(jì)檢查外，還應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部的審計(jì)監(jiān)督，每年應(yīng)定期對重點(diǎn)部門及科室的財(cái)務(wù)管理、經(jīng)費(fèi)開支情況進(jìn)行審計(jì)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正不足。同時(shí)要加強(qiáng)財(cái)務(wù)收費(fèi)環(huán)節(jié)管理，堅(jiān)持收據(jù)和現(xiàn)金日結(jié)算制度，嚴(yán)格退款監(jiān)管制度，杜絕收費(fèi)管理環(huán)節(jié)中的違紀(jì)行為。醫(yī)院樹立醫(yī)務(wù)人員收費(fèi)意識(shí)和依法辦事意識(shí)，對該收的費(fèi)用不漏收，加強(qiáng)住院病人預(yù)交現(xiàn)金和欠費(fèi)催款管理，收費(fèi)處和科室要保持聯(lián)系，隨時(shí)通報(bào)病人的費(fèi)用開支情況，采取積極措施及時(shí)催款，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)收入資金及時(shí)回籠。財(cái)務(wù)科嚴(yán)格核算程序及步驟，對科室上報(bào)的各項(xiàng)收入支出憑證進(jìn)行認(rèn)真審查，包括費(fèi)用分類、收費(fèi)金額及印章簽蓋等情況，及時(shí)糾正醫(yī)療費(fèi)用和成本轉(zhuǎn)移問題，杜絕虛假收入和潛虧經(jīng)營情況發(fā)生，真正做到收費(fèi)的合理、合法［12］。

(3)全面提高醫(yī)療收費(fèi)人員的綜合素質(zhì)。產(chǎn)生收費(fèi)不合理的現(xiàn)象與收費(fèi)人員的綜合素質(zhì)有著一定的關(guān)系。由于部分收費(fèi)人員業(yè)務(wù)水平不高，法制觀點(diǎn)淡薄，沒有深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療收費(fèi)關(guān)系到群眾利益和醫(yī)院聲譽(yù)，盲目記賬。因而在日常工作中要加強(qiáng)相關(guān)的法律、政治、醫(yī)保、新農(nóng)合等知識(shí)的學(xué)習(xí)，要求收費(fèi)人員要積極適應(yīng)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的規(guī)定。全方位提升醫(yī)療收費(fèi)人員素質(zhì)，以適應(yīng)新形勢下的物價(jià)收費(fèi)管理工作。

5.醫(yī)療收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督應(yīng)處理的關(guān)系

(1)擺正醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)督的位置。醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)督人員如何處理自己在醫(yī)院的地位，關(guān)系到醫(yī)院物價(jià)工作質(zhì)量和物價(jià)管理人員的形象問題。對這個(gè)問題需把握住兩點(diǎn):一是監(jiān)督人員不是上級物價(jià)監(jiān)督部門派駐醫(yī)院的"哨兵"，而是為臨床、醫(yī)技科室服務(wù)的"勤務(wù)兵"，也是維護(hù)醫(yī)院形象、維護(hù)廣大患者利益的忠實(shí)守護(hù)者，是疏導(dǎo)醫(yī)患矛盾的忠實(shí)履行者。監(jiān)督人員不能脫離醫(yī)院實(shí)際開展監(jiān)督，否則就會(huì)將自己推到醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)工作者的對立面。二是監(jiān)督人員不是醫(yī)療收費(fèi)管理者的行為工具，而是醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理者的"顧問"，是為醫(yī)院收費(fèi)行為診斷把脈的"醫(yī)生"。如果監(jiān)督人員把物價(jià)收費(fèi)監(jiān)督視為可獨(dú)立行使的行為工具，不按原則辦事，甚至出現(xiàn)為一些不當(dāng)?shù)尼t(yī)療收費(fèi)行為出謀劃策，這就完全違背了審核、監(jiān)督的目的?；颊叩睦娴貌坏骄S護(hù)，最終損害的還是醫(yī)院的利益［13－16］。總之，審核、監(jiān)督人員既不能完全代表上級物價(jià)監(jiān)督部門，也不能只代表醫(yī)療收費(fèi)管理者的個(gè)人意志，而應(yīng)該是在不違反國家政策規(guī)定的前提下，以醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理人員的身份，一方面為醫(yī)療收入的合法化、科學(xué)化開展工作，另一方面也為降低病人費(fèi)用，切實(shí)緩解"看病貴"而努力。

(2)正確處理監(jiān)督與被監(jiān)督之間的關(guān)系。目前，我市醫(yī)院均由各科醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)囑記錄計(jì)收病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，而臨床醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)督人員在對某些收費(fèi)具體問題上的認(rèn)識(shí)存在一些差異，其原因:一是對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)理解、掌握的水平不同，國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱繁多，臨床醫(yī)護(hù)人員不一定能準(zhǔn)確、全面的掌握項(xiàng)目內(nèi)涵，故導(dǎo)致一些收費(fèi)不合理現(xiàn)象。二是由于對具體問題所處的角度不同，醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為每發(fā)生一項(xiàng)醫(yī)療行為或消耗一項(xiàng)衛(wèi)生材料都應(yīng)該收取相應(yīng)費(fèi)用，而收費(fèi)政策規(guī)定某些醫(yī)療項(xiàng)目就包括了相應(yīng)的基本材料甚至是幾個(gè)相關(guān)聯(lián)的臨床操作，如我市規(guī)定:"靜脈采血"一次5元，其說明中明確規(guī)定"含一次性材料"，也就是說靜脈采血過程中使用的"一次性采血管"不得再收取費(fèi)用;又如:"門急診留觀診查費(fèi)"9元/天，項(xiàng)目內(nèi)涵含診查、護(hù)理，也就是說該項(xiàng)目不再收取診查、護(hù)理費(fèi)用。類似問題，如果沒有全面理解就容易出現(xiàn)重復(fù)計(jì)費(fèi)和分解收費(fèi)的問題。實(shí)際工作中，臨床醫(yī)護(hù)人員往往是以執(zhí)行者的身份出現(xiàn)在收費(fèi)管理過程中，而審核監(jiān)督人員是從醫(yī)療收費(fèi)的合法性、合理性來考慮的，是以監(jiān)督者的身份出現(xiàn)，其工作目的就是將病人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照政策進(jìn)行審核，以保證醫(yī)療收費(fèi)的合理性、準(zhǔn)確性。

(3)正確處理好醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督職能與反映職能的關(guān)系。日常工作中，監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)問題后要及時(shí)與臨床科室核對、溝通，將有共性的問題在護(hù)士長或收費(fèi)人員等相關(guān)例會(huì)上進(jìn)行討論，據(jù)此制定醫(yī)院新的物價(jià)管理規(guī)范和制度［17－18］。

總之，醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理，說起來簡單，但要真正做好，使醫(yī)院和老百姓都能夠滿意，確實(shí)不是一件容易的事情。我院近年來，在醫(yī)療收費(fèi)管理中審計(jì)發(fā)揮了應(yīng)有的作用，促進(jìn)了醫(yī)療收費(fèi)管理體系的進(jìn)一步完善，強(qiáng)化了物價(jià)監(jiān)督意識(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)督力量，遏止違規(guī)收費(fèi)行為發(fā)生，為解決患者看病貴的問題發(fā)揮了重要作用，病人滿意度也不斷增加，收費(fèi)投訴率卻大大降低了，社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益也不斷提高，受到了社會(huì)各界的高度贊揚(yáng)。

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