戴芳芳主任治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

孫 霞,王興華＊,戴芳芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇南京 210029）

戴芳芳是江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。從事臨床、教學(xué)、科研工作25年,對(duì)治療內(nèi)分泌疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),對(duì)診治糖尿病及并發(fā)癥有獨(dú)特的見(jiàn)解?，F(xiàn)將戴芳芳主任醫(yī)師治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)核心

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DNP）是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥[1],臨床主要表現(xiàn)為肢體對(duì)稱(chēng)性疼痛或感覺(jué)異常等,本病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”并病之一,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)又可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“脈痹”“血痹”等病證范疇,屬本虛標(biāo)實(shí)證。戴師[2]認(rèn)為糖尿病病久精微俱損,臟腑血?dú)怅庩?yáng)虧損,筋脈失于營(yíng)養(yǎng)是痿、痹成因之一;氣血虛耗,營(yíng)陰不能濡養(yǎng),陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力,津液轉(zhuǎn)聚成為瘀滯,阻于筋肉絡(luò)脈亦成痿、痹。氣陰兩虛,日久陰虛更甚,陰損及陽(yáng),而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛,陰虛、陽(yáng)虛、氣虛均加速了痰濁瘀血的產(chǎn)生,阻于脈道,出現(xiàn)疼痛麻木的表現(xiàn)。飲食不節(jié),醇酒厚味;情志失調(diào),郁火內(nèi)生;勞傷過(guò)度,久病不愈最終導(dǎo)致氣陰兩虛是本病的誘因。瘀血不去,新血不生,故臨證觀之,見(jiàn)四肢乏力,麻木疼痛等癥,多伴倦怠乏力、心慌、尿頻等臟氣虛衰、氣血不足之表現(xiàn),亦可見(jiàn)唇、舌紫黯、肌膚甲錯(cuò)、肢體刺痛等瘀滯之象。故戴師指出“氣陰兩虛”為貫穿始終的基本病機(jī),“瘀血阻絡(luò)”為發(fā)病的關(guān)鍵。病機(jī)具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),虛實(shí)夾雜的病機(jī)在未得到及時(shí)糾正時(shí),各病機(jī)間相互作用,互為因果,使病變程度加重,病情更為復(fù)雜。臨證應(yīng)用益氣養(yǎng)陰藥物的同時(shí),須加活血化瘀之藥物,以期通補(bǔ)并行,以通為補(bǔ)。

2 辨治要點(diǎn)

氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)是貫穿于糖尿病和糖尿病周?chē)窠?jīng)病變始終的根本病機(jī)。故戴師認(rèn)為“補(bǔ)氣養(yǎng)血,通調(diào)經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀”為治療大法。增強(qiáng)諸臟之力,培元固本,使血脈循行獲得原動(dòng)力;氣血條暢,方運(yùn)行無(wú)礙。補(bǔ)益不宜溫?zé)峋a(bǔ);濡潤(rùn)滋養(yǎng)不可太過(guò),補(bǔ)血時(shí)多參以活血之品以充養(yǎng)全身百骸。據(jù)此辨證DPN表現(xiàn)為痿證、痹證者,常以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,方中主用黃芪大補(bǔ)氣虛,助臟腑氣機(jī)推行營(yíng)運(yùn),輔以當(dāng)歸尾、川芎、赤芍活血養(yǎng)血;少佐桃仁、紅花、地龍以化瘀通絡(luò),使陰血漸充而又免于凝礙,諸品相合氣旺血行、瘀去絡(luò)通。臨床應(yīng)用須隨癥加減,如口干多飲、多食者酌加沙參、麥冬、石斛、石膏、知母等清燥滋陰;腰酸、尿頻多者加山茱萸、山藥、枸杞子益腎滋腎,開(kāi)合之力得增;肢體發(fā)麻、半身不遂者酌加僵蠶、地龍、雞血藤等搜剔風(fēng)痰、疏通經(jīng)絡(luò)等。

3 辨證論治

戴師主張中西醫(yī)結(jié)合治療DNP,在嚴(yán)格控制血糖、糾正糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治,配合西藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗氧化應(yīng)激、抗抑郁治療等,收效良好。治療的根本是控制血糖,中醫(yī)治療以急則治標(biāo),緩則治本為原則。植物神經(jīng)功能紊亂等病證出現(xiàn)時(shí),辨證論治,糾正和緩解臟腑功能的紊亂,減輕消除患者的痛苦。

3.1 病因辨治

3.1.1 氣虛血瘀型 癥見(jiàn)四肢麻木,入夜尤甚,面色蒼白,少氣懶言,脈虛無(wú)力。戴師認(rèn)為氣陰虧虛,氣不載血,血行凝滯,脈道瘀阻乃為氣虛無(wú)力行血所致,治以益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò);藥用黃芪、陳皮、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、丹參、香附、枸杞子、女貞子等。重用黃芪,取其補(bǔ)氣行血之功;配當(dāng)歸、赤芍、丹參等養(yǎng)血和血;黃精、女貞子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰,使血能養(yǎng)筋榮肢,麻木疼痛自除。酌加藤類(lèi)通絡(luò)藥,如雞血藤、忍冬藤、伸筋草等,通筋活絡(luò)以增療效。黃淳康等[3]發(fā)現(xiàn),黃芪可降低早期尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢出,提示其可以作為防治早期糖尿病腎病的有效藥物。

3.1.2 脾虛痰阻型 癥見(jiàn)胸悶納呆,肢體困重,形體肥胖,納食不香,氣短乏力,手足麻木蟻行感,反復(fù)疼痛,舌胖邊有齒痕,苔白膩,脈濡細(xì)。戴師認(rèn)為此因飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味傷脾;或過(guò)于思慮傷脾,脾主生清,主四肢肌肉,乃為后天之本,脾虛濕停,積濕成痰,痰阻脈絡(luò),血行不暢,肢體無(wú)力。治以健脾化痰,通經(jīng)活絡(luò),藥用蒼白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、僵蠶、紅花、桃仁、麥芽、生地黃、山藥等。常選用陳皮、竹茹、半夏等理氣燥濕化痰;豬苓健脾滲濕;僵蠶逐痰通絡(luò);輔以生地黃、山藥燥濕而不傷陰。痰瘀貫穿DPN始終,故丹參、牡丹皮、桃仁等活血養(yǎng)血之品不可舍棄。

3.1.3 瘀血阻滯型 癥見(jiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛,下肢為重,肢黑如碳,痛如針刺,晝輕夜重,面色黧黑,肌膚甲錯(cuò),舌暗瘀斑,脈細(xì)澀。戴師認(rèn)為此型多見(jiàn)病變病程較長(zhǎng)且不重視者。瘀血阻滯,氣機(jī)不通,經(jīng)脈痹阻,不通則痛,出現(xiàn)疼痛拒按、痛如針刺、夜間加重等,甚或壞疽,乃為瘀作祟,瘀即是病理產(chǎn)物,亦是發(fā)病的主要病機(jī)。清葉天士《臨證指南醫(yī)案》中條文:“數(shù)月久延,氣分已入血分”“百日久恙,血絡(luò)必傷”“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”“久痛必入絡(luò),氣血不行”“絡(luò)脈癖閉,不通則痛”,提示絡(luò)病多屬纏綿難愈的慢性病或慢性痛證。藥用延胡索 、香附 、木香 、桃仁 、紅花 、玄參、金銀花、連翹、雞血藤、赤白芍等;延胡索、川楝子辛溫活血、理氣止痛;蘇木、雞血藤、紅花、沒(méi)藥、丹參活血化瘀;赤芍、生地黃滋陰濡養(yǎng);桃仁化瘀通絡(luò);地龍搜風(fēng)通絡(luò)止痛;金銀花、連翹清熱解毒。

3.2 病位辨治 病在脾胃、大小腸,嘔惡、腹脹者當(dāng)和胃降逆,升清降濁,選方如橘皮竹茹湯,丁香柿蒂散等,或選用平胃散。常用藥如陳皮、竹茹、丁香、柿蒂、厚樸、蒼術(shù)、半夏等;便溏者當(dāng)運(yùn)脾化濕,燥濕行氣;大便秘結(jié)難行者,當(dāng)行氣導(dǎo)滯,兼以養(yǎng)陰益氣,方選枳術(shù)丸合麻仁丸加減,藥如枳實(shí)、白術(shù)、麻子仁、杏仁、制大黃、厚樸、玄參、白芍等。但下氣不可傷正,健脾益胃不可過(guò)用補(bǔ)益以礙中焦之氣機(jī)。

病在腎、膀胱,小便澀滯,淋漓不盡,甚而癃閉者,宜鼓舞腎氣,通利膀胱,滲利小便,腎臟司開(kāi)合之職得復(fù),排尿有時(shí),小便暢利。方用五子補(bǔ)腎丸,濟(jì)生腎氣丸類(lèi),藥如枸杞子、菟絲子、車(chē)前子、五味子、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、牛膝,酌加肉桂、附子等。但補(bǔ)腎陰不可太過(guò)滋膩,溫腎陽(yáng)不可過(guò)用辛熱,利小便不可過(guò)用滲利,以平為期。

病在皮毛肌腠,半身汗出,但頭汗出,營(yíng)衛(wèi)不和者,當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使?fàn)I陰內(nèi)守,衛(wèi)陽(yáng)外固;固守陰液,引陽(yáng)回納,使陰陽(yáng)上下相交。方如桂枝湯、交泰丸、當(dāng)歸六黃湯等,藥如桂枝、白芍、生甘草、黃柏、黃連、阿膠、肉桂、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、生地黃、黃芩等。但需注意汗出不可過(guò)用收斂,和陽(yáng)不可太過(guò)辛熱,和營(yíng)亦不可太過(guò)苦寒。

4 針?biāo)幉⑴e

戴師在應(yīng)用中藥治療同時(shí),主張配合針灸治療DNP,從而起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、氣陰雙補(bǔ)之功效。一般在使用藥物控制血糖的基礎(chǔ)上配合進(jìn)行治療。選穴多采用辨證取穴加對(duì)癥取穴,如氣虛血瘀型:肺俞、脾俞、三焦俞、太淵、太白,肝腎兩虛型:肝俞 、腎俞、脾俞、膏肓俞 、太沖、太溪、太白等,臨床取得良好療效。

5 中西醫(yī)結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DNP發(fā)病機(jī)制主要與多元醇途徑、己糖胺途徑、蛋白激酶C途徑的激活以及糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的形成等相關(guān),但治療效果不理想?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明,多種中草藥都具有不同程度的降糖作用,具有減少葡萄糖在腸道的吸收,提高胰島素受體敏感性,減少對(duì)胰島素的抵抗以及對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化等方面的降糖機(jī)制[4-5]。中藥如人參、黃連、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根、生地黃、熟地黃等。戴師結(jié)合前輩臨床經(jīng)驗(yàn)制成院內(nèi)制劑克糖靈顆粒[6],具有較好的改善糖耐量減低、血糖水平降低、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,臨床屢獲收效。同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療,嚴(yán)格控制血糖、血脂,可起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激等作用,如用彌可?？诜蜢o脈滴注、鹽酸丁咯地爾注射液等。戴師認(rèn)為,部分DNP患者由于長(zhǎng)期病痛,存在一定的精神抑郁傾向,可應(yīng)用抗抑郁藥如三環(huán)類(lèi)藥物,對(duì)疼痛較重者,可予利多卡因靜脈滴注,亦可應(yīng)用抗抑郁藥奧氮平等。

[1]蔡潔,董繼宏,汪聽(tīng).糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2007,14（3）:302-304.

[2]戴芳芳.糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變辨治體會(huì)[J].湖南中醫(yī)雜志,1997,13（4）:36-37.

[3]黃淳康,黃愛(ài)梅.黃芪注射液對(duì)早期糖尿病腎病腎臟功能的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28（6）:412-413.

[4]施君,張文川.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,32（1）:116-119.

[5]楊娜,馬峰,張麗榮,等.單味中藥有效成分治療糖尿病及其并發(fā)癥機(jī)理探討[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29（3）:244-246.

[6]戴芳芳.克糖靈顆粒干預(yù)治療糖耐量低減32例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26（11）:24-25.