經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)

張國(guó)順，段良斌，喻 華（湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600）

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見(jiàn)疾病之一，主要治療方法是手術(shù)切除。由于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)，愿意接受開(kāi)放手術(shù)治療的患者并不多。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療前列腺增生因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，已成為治療BPH的重要方法[1]。但如果操作不當(dāng)也存在著不少可怕的并發(fā)癥，自2002年8月～2012年5月，對(duì)437例BPH患者行TURP治療，大多數(shù)效果滿意，但也發(fā)生過(guò)一些并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組437例，年齡51～87歲，平均71歲，病程1～8年，平均5年。臨床主要表現(xiàn)：進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急、尿等待、夜尿次數(shù)增多。伴尿潴留者437例，合并膀胱結(jié)石79例，合并膀胱腫瘤23例，偶發(fā)前列腺癌（術(shù)后病理切片結(jié)論）12例，伴有腎積水37例。約37%的患者伴有不同程度的內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫、糖尿病等。常規(guī)檢查血前列腺特異性抗原（PSA）后，再行肛門(mén)指診，B超或CT檢查，均提示良性前列腺增生，經(jīng)B超估算前列腺重量為46～110 g，平均58 g。

1.2 治療方法：應(yīng)用Storz電切鏡，用5%甘露醇（或5%葡萄糖）作為灌洗液，根據(jù)前列腺大小，在完全充盈膀胱后作膀胱穿刺造瘺引流。常規(guī)從6點(diǎn)處開(kāi)始電切前列腺，至精阜精近端止；深達(dá)包膜，然后再依次切除右側(cè)葉，左側(cè)葉；前葉增生不明顯者可不切除。始終以精阜和膀胱頸作為解剖標(biāo)志，原則上切至前列腺包膜層；對(duì)高?；颊卟捎貌糠智谐g(shù)，即切除造成梗阻的前列腺中葉，或突入尿道的兩側(cè)葉，使形成較寬暢的通道即可[2]。

2 結(jié)果

本組437例，電切時(shí)間40～130 min，平均67 min。切除前列腺組織平均約57 g。15例術(shù)中輸血200～400 ml，術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗2～4 d，13例因術(shù)中置導(dǎo)尿管困難，保留導(dǎo)尿管9～12 d后拔導(dǎo)尿管。恥骨上膀胱造瘺管在停止膀胱沖洗2 d后拔除，有膀胱痙攣者先拔除導(dǎo)尿管，排尿正常2 d后再拔除造瘺管。一般導(dǎo)尿管在術(shù)后5～7 d拔除，排尿通暢。本組出現(xiàn)前列腺包膜穿孔3例，膀胱穿孔2例，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例，術(shù)后下肢深靜脈栓塞3例，其中1例合并肺栓塞后死亡，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁2例，其中1例經(jīng)功能鍛煉10個(gè)月后恢復(fù)，并發(fā)尿道狹窄10例均行尿道擴(kuò)張后痊愈，無(wú)電切綜合征發(fā)生。

3 討論

TURP是治療BPH的主要而有效的方法。與其他治療方法比較具有適應(yīng)證廣、切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、療效持久等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)比較，TURP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但在開(kāi)展TURP的初期，術(shù)中、術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，有的還十分嚴(yán)重，只有正確認(rèn)識(shí)和處理這些并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，才能不斷提高經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的水平。

3.1 電切綜合征（TURS）：TURS為T(mén)URP中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理會(huì)危及患者生命。我院尚未遇到，綜合文獻(xiàn)分析認(rèn)為：TURS主要表現(xiàn)為低血壓，少數(shù)人還有惡心、嘔吐、胸悶、煩躁、頭暈等，發(fā)生原因尚不十分清楚。大部分患者電解質(zhì)正常，少數(shù)有低鈉血癥。資料顯示：這些病例，手術(shù)時(shí)間一般都較長(zhǎng)，或前列腺切除面深淺不一。有的地方則切破包膜或臨界穿孔，出血較多，止血時(shí)間長(zhǎng)，灌洗液量多。處理辦法為：低血壓者用多巴胺升壓，血壓正常者靜脈推注速尿40 mg，還可使用10%氯化鈉30～50 ml，即使沒(méi)有低鈉血癥或TURS癥狀，只要手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、灌洗液量較大、切除前列腺創(chuàng)面不太滿意（有的地方過(guò)深），常規(guī)在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜脈滴注高濃度鈉鹽，只會(huì)有益不會(huì)有害[3]。同時(shí)，應(yīng)注意把握手術(shù)節(jié)湊，控制手術(shù)時(shí)間，力爭(zhēng)90 min內(nèi)完成手術(shù)。

3.2 前列腺包膜穿孔尿外滲：術(shù)中應(yīng)注意保持前列腺包膜的完整，前列腺包膜穿孔及靜脈竇開(kāi)放是術(shù)后早期出血的主要原因。一旦發(fā)生會(huì)影響解剖結(jié)構(gòu)，給繼續(xù)電切增加困難，此時(shí)應(yīng)降低灌洗液的壓力，加快切除速度，盡快結(jié)束手術(shù)。對(duì)于初學(xué)者或尚不熟練者最好終止手術(shù)，待一周后再進(jìn)行TURP術(shù)或立即改行開(kāi)放手術(shù)。如患者有下腹疼痛、明顯腹脹，則應(yīng)立即作腹腔和恥骨后引流、穿孔修補(bǔ)和膀胱造瘺術(shù)等。術(shù)后查電解質(zhì)、監(jiān)護(hù)生命體征、輸血及對(duì)癥處理。

3.3 術(shù)中及術(shù)后出血：開(kāi)展TURP初期發(fā)生率較高，隨著操作技術(shù)熟練后此并發(fā)癥逐步下降。預(yù)防措施：術(shù)前口服非那雄安（5 mg/次，1次/d），持續(xù)2～4周可以明顯減少TURP術(shù)中出血。術(shù)中采用邊切邊凝方法，最多切2～3刀就要止血，除了大的血管出血要止血外，小血管出血也要嚴(yán)密止血，應(yīng)以引出液為微紅色（似洗肉水樣）為標(biāo)準(zhǔn)而結(jié)束手術(shù)。術(shù)后還可用導(dǎo)尿管球囊壓迫止血，根本措施還是術(shù)中嚴(yán)密止血，千萬(wàn)不要完全依靠導(dǎo)尿管球囊壓迫止血。

3.4 下肢深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是老年患者術(shù)后比較常見(jiàn)且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上備受重視，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的防治方案可供參考，DVT是血流在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)。一旦血栓脫落進(jìn)入血流，就會(huì)阻塞肺動(dòng)脈或其分枝，形成肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE），將導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，其主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、Homan征陽(yáng)性、呼吸困難、甚或咯血等，下肢靜脈造影，加壓彩色多普勒超聲檢查可作出明確診斷。預(yù)防措施：術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早作雙下肢活動(dòng)，并多進(jìn)行深呼吸及咳嗽動(dòng)作，術(shù)中要嚴(yán)密止血，避免術(shù)后使用止血藥，必要時(shí)可使用抗凝藥物，如阿司匹林、川芎嗪等。

3.5 其他：TURP常見(jiàn)的并發(fā)癥還有術(shù)后尿失禁。預(yù)防措施為：保留精阜，兩側(cè)前列腺尖部組織盡量少切，只要修平即可；輕度尿失禁，可通過(guò)功能鍛煉，口服有關(guān)藥物改善癥狀。尿道狹窄（多為尿道外口狹窄），其原因可能是尿道過(guò)度擴(kuò)張后瘢痕愈合造成，與術(shù)后尿道外口用小紗布條捆扎的時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)壓迫壞死所致。對(duì)于高?；颊?，只要切成一個(gè)通道后，電切鏡在前列腺部尿道移動(dòng)來(lái)去自由，手感毫無(wú)阻力，置入F20氣囊導(dǎo)尿管暢通無(wú)阻即可。既縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血，又降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

總之完善的術(shù)前準(zhǔn)備，適宜的電切方法，熟練的手術(shù)技巧，細(xì)致的術(shù)中操作、精心的術(shù)后管理，對(duì)防范手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:825.

[2] 那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:396.

[3] 張 銳,安萬(wàn)豐,于淼舒.經(jīng)尿道切除前列腺綜合征(TURS)的預(yù)防及治療措施[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(13):34.