腹腔鏡與膽管鏡聯用微創(chuàng)治療膽總管結石的臨床觀察

劉 奉 劉新景

1.山東省威海市立醫(yī)院，山東威海 264200；2.山東省榮成第三人民醫(yī)院，山東榮成 264300

膽總管結石屬于發(fā)病率較高的疾病，現今手術依舊是治療該病的首選。由于醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，很多醫(yī)生開始重視腹腔鏡膽總管探查術?，F對2011年8月—2012年8月在該院應用腹腔鏡與膽管鏡聯用微創(chuàng)治療膽總管結石患者45例取得的良好效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計45例，均為2011年8月—2012年8月該院收治的膽總管結石患者，男16例，女29例，年齡32～78歲，平均（52.2±4.3）歲。膽囊結石并發(fā)膽總管結石9例，膽囊切除術后膽總管結石8例，單純膽總管結石19例，膽總管單發(fā)結石6例，多發(fā)結石3例。術前超聲檢查膽總管直徑10.9～20.9 mm；結石直徑3.7～15.9 mm。

1.2 方法

病人選擇平臥位，同時插管于氣管中并使全身麻醉，形成氣腹。選擇四孔法，在病人腋前線大約0.5 cm，臍下以及劍突下大概1 cm的地方，也就是膽囊體表投影相距劍突處5 mm遠的孔，為膽道鏡置入的最佳處。置入膽道鏡后要認真檢查病人腹腔，同時解剖病人膽囊三角，以正確判斷各組織，采用膠夾鉗夾，如果需要的話，可以切除膽囊。從劍突下戳孔將膽總管放入，利用腹腔鏡的監(jiān)視，對肝內外膽管進行觀察，在了解掌握肝內膽管具體解剖走行情況的前提下循腔進鏡，各個探查，以防遺漏，同時對膽總管下段部位以及壺腹部進行重點檢查，關于殘留結石，則應該通過0.9%濃度的氯化鈉溶液進行沖洗并通過取石網籃將其取出。存在狹窄以及嵌頓狀況或者是超過Ⅳ級的膽管結石，均不必強行取石。如果是單發(fā)而且膽總管結石不大及其黏膜損傷不嚴重，或者是膽總管下端部位通暢，且其十二指腸乳頭具有正常舒縮功能的病人，鏡下采取4-0就能吸收縫一期縫合。

2 結果

所有患者手術均成功完成，平均手術時間在（135±25）min?；颊呔闯霈F嚴重的并發(fā)癥和不良反應現象。患者的胃腸功能在手術后的2 d內均得到恢復，均下床活動。術后3周門診行T管造影檢查，無異常后拔除T管。

3 討論

3.1 適應癥

和傳統手術方法具有一樣的適應癥，不過相比于開腹手術來說，后者相對較少。其適應證主要有這些：①膽囊結石伴隨膽總管結石以及僅患有膽總管結石的病人。②肝中出現Ⅰ～Ⅱ級的膽管結石，不過膽管不存在狹窄情況的病人。③曾經做過膽道手術的病人。④膽總管直徑超過1.0 cm的病人。腹部曾做過手術、且腹腔粘連嚴重以及肝內外膽管存在狹窄情況和膽總管直徑小于8 mm，同時伴隨惡性腫瘤的病人最好避免這一治療方式。

3.2 并發(fā)癥的防治

腹腔鏡與膽道鏡聯合起來治療膽總管結石通常包括這些并發(fā)癥，即膽管狹窄，膽漏，膽總管內的結石殘留，出血以及腹腔感染等。筆者的看法是，嚴密的腹腔鏡膽管探查以及手術過程和手術結束后進行的纖維膽道鏡取石術可以說是整個手術的重點，盡最大努力將結石取凈是對肝內外膽管結石進行治療時應遵守的基本原則[1]。而手術過程中認真縫合膽總管，結束后引流通暢是避免膽漏的基本方法。本組合計45例病人，通過腹腔鏡與膽道鏡聯合治療后，全部病人都手術成功，沒有中轉開腹的病人，而且這些患者痊愈出院后，也沒有出現并發(fā)癥，此外手術快以及較少的出血，均顯示腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石取得了滿意的效果。

3.3 手術體會

腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石盡管有很多優(yōu)越性，可是由于手術操作過程過于精細以及復雜，和術者的實踐經驗，熟悉運用腹腔鏡以及膽道鏡的水平分不開，筆者的心得如下：①只有粘連程度非常嚴重的膽囊可以除外，其他的都要先對膽總管進行處理后再將膽囊切除。②如果是取出難度不大的結石，則最好采用取石鉗直接將其取出，小結石可通過0.9%濃度的氯化鈉溶液進行沖洗，同時利用網籃套取[2]。③如果是體積大而且多發(fā)的結石，則膽總管黏膜會出現較為嚴重的損傷。④術后恢復時間短，大約一星期就能將T管夾閉，3星期后T管即可達到造影通暢，這時需要拔出T管。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石不僅創(chuàng)傷小，而且取石完全，恢復時間短，如果熟悉了手術適應證以及腹腔鏡下膽道鏡技術，那么該方法就是臨床上最常見的有效而且可靠的治療辦法。

[1] 戴曉江，印慨，陳丹磊，等.腹腔鏡下膽總管探查取石術9l例分析[J].腹腔鏡外科志，2008，4（13）：343-352.

[2] 廖代祥，徐勇，蒲永東.膽道鏡治療37例復雜性肝膽管結石的臨床體會[J].中國綜合臨床，2007，23（1）：61-63.