1例非典型首發(fā)癥狀心肌梗死并文獻(xiàn)分析

吳文炎 吳紅革

急性心肌梗死(AMI)典型臨床表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨樣或燒灼樣疼痛，較易診斷，但臨床上非典型心肌梗死癥狀或其他系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出，且心電圖表現(xiàn)亦不典型。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)的非典型首發(fā)癥狀心肌梗死患者1例，報(bào)導(dǎo)如下。

1.臨床資料

患者男性，82歲，因發(fā)作性意識(shí)喪失1次，伴煩燥不安30分鐘入院。患者于午飯后坐在沙發(fā)上看報(bào)時(shí)，突然意識(shí)喪失，摔倒在沙發(fā)上，當(dāng)時(shí)無頭痛、頭暈，無胸痛，無惡心、嘔吐，無口吐白沫及大小便失禁，約2～3分鐘后神志逐漸恢復(fù)。自感胸悶，周身無力，煩燥不安，大汗。有糖尿病病史20余年，口服糖適平、拜糖蘋等藥物治療，血糖控制不佳。無胸痛發(fā)作史，無高血壓、冠心病病史。查體:P 127次/分鐘，BP 70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，口唇輕度紫紺，雙肺未聞及干、濕啰音。心率127次/分鐘，心音低純，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢無凹陷性水腫。腸鳴音活躍。四肢末梢發(fā)涼，脈搏細(xì)速。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。急查隨機(jī)血糖為13.7mmol/L，血紅蛋白126g/L，紅細(xì)胞3.73×1012/L，白細(xì)胞6.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.572。心電圖:竇性心動(dòng)過速，ST－T段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5導(dǎo)聯(lián)壓低≥0.1mV，V4－6導(dǎo)聯(lián)T波低平。頭顱CT未見異常。心臟超聲:心臟各房、室大小正常，左室舒張功能減低，室間隔前壁室壁運(yùn)動(dòng)減弱。給予吸氧、擴(kuò)容、升壓等處理，3小時(shí)后血壓升至110/62mmHg，復(fù)查心電圖:P波正常，頻率116次/分鐘，QRS時(shí)間＜0.12秒，頻率116次/分鐘，ST－T 段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5 導(dǎo)聯(lián)壓低，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波逐漸減小，V1、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜回報(bào)示:血清肌酸磷酸激酶517U/L，肌酸磷酸激酶同功酶179U/L，乳酸脫氫酶237U/L，心肌肌鈣蛋白和心肌肌紅蛋白均陽性。確診為:竇性心動(dòng)過速、急性前壁心肌梗死。

2.討論

典型AMI易診斷，但癥狀不典型者臨床也不少見，文獻(xiàn)報(bào)道約有20%～30%患者癥狀不典型［1］。首發(fā)癥狀、體征以及心電圖不典型者，初診時(shí)易誤診為其他系統(tǒng)疾病，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者可危及生命。為提高對(duì)心肌梗死病首發(fā)癥狀多樣性的認(rèn)識(shí)，筆者將本例結(jié)合國內(nèi)有關(guān)非典型首發(fā)癥狀心肌梗死的病例文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

2.1 AMI非典型首發(fā)癥狀臨床特征

2.1.1 以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀:郝小平［2］報(bào)道1例43歲男性糖尿病患者，以上腹部不適為首發(fā)癥狀心肌梗死。該病例首發(fā)癥狀不典型，疼痛不明顯，可能因?yàn)樵摶颊邽樘悄虿』颊?，血糖控制不理想，易并發(fā)神經(jīng)病變，使感覺神經(jīng)受損痛覺遲鈍。另外，迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)反射性作用于胃腸道引起不適癥狀［3］。馬永江［4］報(bào)道以腹瀉、腹痛為首發(fā)癥狀急性心肌梗死1例，該病例誤診為膽囊炎，原因可能為患者較年輕，初發(fā)癥狀為腹痛、腹瀉，初診醫(yī)師未認(rèn)真查體及心電圖檢查。范琳琳［5］也報(bào)道39歲男性以腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。

2.1.2 以咽痛、牙痛、腰痛等異位疼痛為首發(fā)癥狀:陳巖等［6］報(bào)道51歲男性患者以劇烈咽痛為主要癥狀的急性心肌梗死1例，該患者因抑郁、過勞、飽餐、飲酒后，出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咽痛，持續(xù)約5～10分鐘，活動(dòng)后加劇，無心前區(qū)及胸骨后疼痛，4小時(shí)后癥狀加重，持續(xù)咽部劇痛不緩解，伴大汗淋漓，后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實(shí)為急性廣泛前壁心肌梗死。李冰清等［7］報(bào)道74歲原有冠心病男性患者，以咽痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例，該患者以咽痛為首發(fā)癥狀，無胸痛發(fā)生，早期心電圖合并心律失常，入院后5小時(shí)才出現(xiàn)典型心肌梗死表現(xiàn)，給診斷帶來一定困難。患者先兆癥狀為咽痛卻無相應(yīng)局部體征，可能因缺血性疼痛反射至咽部所致。王紹文等［8］也報(bào)道1例類似病例。趙云芳等［9］報(bào)道61歲男性高血壓患者，以牙痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。該患者初起經(jīng)口腔科檢查未見異常，2小時(shí)后牙痛加劇伴心悸，心電圖及心肌酶證實(shí)為急性下壁心肌梗死。劉天鳳［10］也報(bào)道1例類似病例。閻新社等［11］報(bào)道78歲女性患者以腰痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例，該例患者以腰周疼痛放射至肩背部為首發(fā)癥狀，起初誤診為泌尿系結(jié)石而貽誤病情，后因急性下壁、右心室心肌梗死，Ⅱ度2型AVB，心源性休克，病情險(xiǎn)惡，治療困難，雖采用各種治療措施治療仍未能挽救其生命。

2.1.3 以咳嗽、憋喘等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn):紀(jì)洪娥等［12］報(bào)道52歲健康男性以刺激性咳嗽為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死1例，該患者無明顯誘因突然出現(xiàn)頻繁性刺激性咳嗽伴胸悶、氣短、煩躁不安、窒息感，無胸痛。后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實(shí)為急性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死多是由迷走神經(jīng)支配，冠脈痙攣、疼痛、緊張、毒素刺激，心肌收縮力下降、心排血量下降，造成肺部淤血。肺循環(huán)障礙，使肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，支氣管黏膜水腫，使呼吸道通氣受阻，從而出現(xiàn)頻繁咳嗽［13］。曲迎軍等［14］報(bào)道67歲男性糖尿病患者，以喘憋為主要表現(xiàn)的心肌梗死1例。該患者半夜于睡眠中憋醒，喘憋，胸悶明顯，端坐呼吸，無胸痛，起初誤診為支氣管哮喘，后經(jīng)心電圖和心肌酶譜證實(shí)為急性前壁、前間壁心肌梗死。周壽成等［15］也報(bào)道69歲男性1例類似病例。

2.1.4 以暈厥、意識(shí)障礙等神徑系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀:李卉等［16］等報(bào)道57歲男性高血壓患者，以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例。該患者在步行時(shí)突然出現(xiàn)暈厥后倒地，持續(xù)約2～3分鐘后，自行清醒，無胸痛。頭顱CT未見異常，起始心電圖檢查及心肌酶譜未見心肌梗死表現(xiàn)。7小時(shí)后復(fù)查心電圖及心肌酶譜證實(shí)為急性前壁心肌梗死。王康麗［17］報(bào)道64歲男性患者1例類似病例。心肌梗死患者可能因?yàn)橥蝗话l(fā)生的泵衰竭，引起低血壓和腦灌注不足而表現(xiàn)為暈厥、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有報(bào)道［18］顯示，老年患者以頭暈、暈厥、神志淡漠和昏睡等為首發(fā)或主要表現(xiàn)的AMI占8.17%，與中年組比較亦有明顯升高，這可能與高齡患者常合并不同程度的腦動(dòng)脈硬化或腦萎縮，當(dāng)AMI時(shí)心排血量突然減少，腦供血不足加重有關(guān)。

2.2 AMI非典型癥狀的機(jī)理及臨床對(duì)策 AMI首發(fā)癥狀不典型或無癥狀，給臨床診斷造成困難，臨床各科醫(yī)生均應(yīng)強(qiáng)化不典型AMI的診斷意識(shí)，尤其對(duì)既往有高血壓病、糖尿病、冠心病等中老年患者，如無明顯誘因突然病情變化且不能以原有疾病解釋者，應(yīng)提高警惕。由于老年人腦動(dòng)脈硬化或腦供血不足，交感神經(jīng)痛覺纖維病變，痛覺傳入受阻，痛覺閾值升高，使人反應(yīng)遲鈍，從而對(duì)疼痛敏感性降低。糖尿病患者常出現(xiàn)不典型AMI，一般認(rèn)為心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)受損，心臟處于幾乎完全失神經(jīng)狀態(tài)是糖尿病患者不典型心肌梗死增加的原因［19］。有研究［20］顯示，75例老年 AMI患者中，無癥狀占2.7%，而有非典型癥狀者競達(dá)45.3%，其中以突然頭暈、暈厥、胸悶和呼吸困難、惡心、嘔吐最為多見。下壁心肌梗死因膈肌受刺激，可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，同時(shí)壞死的心肌刺激迷走神經(jīng)以及心排出血量降低導(dǎo)致組織灌注不足，常出現(xiàn)惡心、嘔吐，易與膽道、胰腺疾患或胃炎等相混淆。心臟的臟層和壁層胸膜都有迷走神經(jīng)的感覺纖維，由于心肌缺血、缺氧刺激咽部的感覺迷走神經(jīng)纖維，而引起咽痛的癥狀［21］。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)纖維［22］。經(jīng)神經(jīng)元轉(zhuǎn)換使大腦產(chǎn)生痛覺，痛覺可向相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域任何部位放射，可放射至下頜部、咽部、肩背部、左上肢、兩臂內(nèi)側(cè)及手指，甚至放射致下肢。心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動(dòng)傳入丘臍和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛的感覺［23］。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄逐漸形成，心肌長期缺血缺氧，

代償性側(cè)支循環(huán)形成，頭暈、暈厥為首發(fā)癥狀是因?yàn)樾呐叛拷档突驀?yán)重心律失常使腦供血不足所致。

總之，急性心肌梗死病死率高，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)首發(fā)癥狀有足夠認(rèn)識(shí)，臨床上如有用其他疾病難以解釋表現(xiàn)時(shí)，要警惕不典型AMI的可能性，應(yīng)及時(shí)描記心電圖及做血清心肌酶學(xué)檢查。心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強(qiáng)，但敏感度僅為中度，20%～30%急性心肌梗死患者心電圖改變不典型［24］。據(jù)肖懷金［25］報(bào)道有B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，而心電圖持續(xù)檢查4次均未發(fā)現(xiàn)典型心肌梗死的心電圖改變，而造成誤診。陳圍偉報(bào)道［26］有持續(xù)胸痛36小時(shí)患者，經(jīng)6次心電圖檢查才發(fā)現(xiàn)確診為心肌梗死者。臨床凡遇異位疼痛，不能經(jīng)治療緩解，或者疼痛的程度不能用原有疾病解釋者，盡管開始心電圖或連續(xù)心電圖還不能明確診斷AMI，只要疼痛存在且無其他原因可能解釋，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，反復(fù)多次心電圖檢查，或加做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖以增加陽性率，同時(shí)應(yīng)結(jié)合病史及心肌酶學(xué)和心肌肌鈣蛋白測(cè)定，必要時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖及血清心肌酶譜的變化，綜合分析。同時(shí)避免受AMI常見發(fā)病年齡的限制，王桂春［27］報(bào)道16例非典型首發(fā)癥狀青年AMI，年齡最小者為29歲。青年人工作生活的快節(jié)奏，過度勞累，緊張心理壓力，臨床上要重視40歲以下年輕人的AMI，以防漏診或誤診。

1 梁瑜，李英平，韓光香，李廣玲.癥狀不典型急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策［J］．中原醫(yī)刊，2003，9(18):61－62.

2 郝小平.腹部不適為臨床表現(xiàn)心肌梗死1例［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(1):31.

3 王軍臣，王潔.非典型表現(xiàn)急性心肌梗死8例分析［J］．中國保健，2008，16(3):32.

4 馬永江.以腹瀉、腹痛為首發(fā)癥狀急性心肌梗死1例［J］．四川醫(yī)學(xué)，2009，30(5):739.

5 范琳琳.以腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(6):1508.

6 陳巖，楊慶宇，傅鑫，等.以劇烈咽痛為主要癥狀的急性心肌梗死1例［J］．沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2009，22(3):152.

7 李冰清，郭亮，吳芳.以咽痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(1):7.

8 王紹文，王曉麗.以咽痛為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死1例［J］．中國誤診學(xué)雜志，2006，6(3):589.

9 趙云芳，趙明，王利娜.以牙痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(2):122.

10 劉天鳳.以牙痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．醫(yī)學(xué)信息，2008，21(1):47.

11 閻新社，張?jiān)鲋t.以腰痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．臨床薈萃，2008，23(23):1739.

12 紀(jì)洪娥，蘇巖，李以平.以刺激性咳嗽為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死1例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8(25):6277.

13 趙福海.易被忽視的急性心肌梗死信號(hào)［N］.湖南日?qǐng)?bào)，2005－09－08.

14 曲迎軍，周從容.以喘憋為主要表現(xiàn)的心肌梗死1例［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2009，25(373):37.

15 周壽成，戚建新，趙光輝.以哮喘為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8(30):7546.

16 李卉，王英，李蓉，趙彥功.以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8(4):993.

17 王康麗.以暈厥為首發(fā)癥狀的心肌梗死1例［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(19):2066.

18 劉小平，楊長杰，李冬鈍.高齡老人急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)［J］．中國動(dòng)脈硬化雜志，1999，7(2):168－169.

19 Wang SW，Ren GC，Shio SF，etal.Acute myocardial infarctionin elderly Chinese:A clinical analysis of 631 cases and comparisonwith 389 younger cases［J］．J Heart Jpn，1988，29(3):301.

20 劉營健.老年人急性心肌梗死75例首發(fā)癥狀分析［J］．中華老年心腦血管病雜志，2006，8(4):230.

21 陳碧穎，楊景梅.以咽痛為首發(fā)癥狀的心肌梗死10例［J］．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(10):1422.

22 陳國偉，鄭家鍔(美)．現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1051.

23 柳淑云，趙偉，劉若鵬.以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死18 例誤診分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(9):90.

24 張文博.心血管病診斷常見誤區(qū)與防范［M］.1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:96－98.

25 肖懷金.5例不典型急性心肌梗死的診斷體會(huì)［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15(8):43－44.

26 陳國偉，曹飛青.急性心肌梗死的診斷經(jīng)驗(yàn)［J］．新醫(yī)學(xué)，1999，30(10):563.

27 王桂春.首發(fā)癥狀不典型的青年急性心肌梗死［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(6):100.