機(jī)器人胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在老年重癥肌無(wú)力患者中的應(yīng)用

褚 劍 韓 冰 尹東濤 陳 秀 崔 琦 馬孟琦 劉 娜 隋 波

(第二炮兵總醫(yī)院心胸外科，北京 100088)

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的神經(jīng)－肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，常表現(xiàn)為上瞼下垂、咀嚼吞咽困難、四肢乏力，嚴(yán)重者可發(fā)生MG危象而危及生命。隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年MG患者比例日益增多，老年MG患者由于其生理及應(yīng)激功能與中、青年人不同，治療更為復(fù)雜。胸腺切除是治療MG最有效的方法之一，由于胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)院將胸腔鏡作為胸腺切除的首選方法［1，2］。但胸腔鏡操作具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并且胸腺上角及手術(shù)對(duì)側(cè)的切除難度較大。機(jī)器人的三維高清視野及靈活精準(zhǔn)的機(jī)械手臂對(duì)此不足有明顯的改善［3］。我科2009年5月 ～2011年12月使用da Vinci S機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成9例60歲以上重癥肌無(wú)力的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡60～75歲，平均66.3歲。9例均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科確診后轉(zhuǎn)入我科，均有上瞼下垂、全身或肢體無(wú)力，晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，6例有間斷性吞咽或呼吸困難。重癥肌無(wú)力病程2～84個(gè)月，平均35.1月。根據(jù)Osserman改良分型:Ⅰ型(眼肌型)3例，ⅡA型(輕度全身型)2例，ⅡB型(中度全身型)4例。胸腺增生2例，胸腺萎縮3例，胸腺瘤4例，瘤體大小分別為:3.5 cm ×4.8 cm ×3.3 cm，7.3 cm ×5.2 cm ×6.3 cm，10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm，3.3 cm ×3.1 cm×3.1 cm，按WHO組織分型分為:AB型1例，B1型1例，B2型2例。所有患者術(shù)前均口服溴吡斯的明治療，1例術(shù)前曾用激素治療。合并高血壓病7例，腔隙性腦梗死3例，高脂血癥2例，冠心病2例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)1例，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，房顫1例，永久性人工心臟起搏器植入術(shù)后1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):胸腺瘤患者行胸腺切除術(shù)，不考慮MG的嚴(yán)重程度。對(duì)于身體素質(zhì)較好的全身型患者可以考慮手術(shù)，沒有胸腺瘤的眼肌型經(jīng)保守治療后無(wú)效方考慮手術(shù)。胸部X線、CT等影像學(xué)檢查均無(wú)胸膜炎或胸部手術(shù)史，血象及肝、腎功能無(wú)異常。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)前X線、CT或MRI判斷胸腺及瘤組織位置，如無(wú)左側(cè)明顯偏多，則選擇右側(cè)。根據(jù)所選入路，患者取仰臥位，將術(shù)側(cè)胸部及肩部墊高30°。全麻雙腔氣管插管，手術(shù)對(duì)側(cè)肺單肺通氣。術(shù)側(cè)胸壁腋前線第5肋間皮膚切開1.5 cm，置入trocar，置入內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡成像系統(tǒng)trocar左右側(cè)各約10 cm的距離(在腋前線第3肋間和鎖骨中線第6肋間)置入左右機(jī)械手臂trocar，在腋中線第7肋間置入trocar作為輔助操作孔，連接機(jī)械手臂。接CO2氣體建立人工氣胸，使胸腔內(nèi)壓力維持在6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左手執(zhí)雙極電凝，右手執(zhí)電鉤燒灼，仔細(xì)分離胸腺及周圍脂肪組織，Hem-o-lok夾閉胸腺靜脈。下極脂肪組織至膈面，向前為心包前面，再向上可分離并牽拉撥出兩上極與甲狀腺組織相連的韌帶，并仔細(xì)分離清除頭臂靜脈周圍的脂肪組織，兩側(cè)一般至膈神經(jīng)。胸腺及周圍脂肪組織置入一次性取物袋，經(jīng)輔助操作孔取出。一般在拔氣管插管前開始鼻飼溴吡斯的明，劑量為術(shù)前的1/2或2/3，并適當(dāng)給予抗膽堿藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)

按DeFilippi分級(jí)［4］評(píng)價(jià)胸腺擴(kuò)大切除療效:1級(jí)，完全緩解，停止藥物治療;2級(jí)，無(wú)MG癥狀，藥物治療減量;3級(jí)，藥物治療減量或MG癥狀部分緩解;4級(jí)，藥物治療和MG癥狀無(wú)變化;5級(jí)，MG癥狀惡化;其中1～3級(jí)治療有效，4～5級(jí)治療無(wú)效。

2 結(jié)果

左側(cè)進(jìn)胸3例，右側(cè)進(jìn)胸6例。9例全部在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下完成手術(shù)，完整切除胸腺及胸腺瘤，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，術(shù)中機(jī)器人未發(fā)生任何機(jī)械故障。1 例因胸腺瘤體較大(10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm)先切除腫瘤消除視野阻擋后，再做胸腺切除。胸腺切除后將胸腺周圍脂肪組織均進(jìn)行了充分清除。麻醉時(shí)間平均180 min(60～210 min)，機(jī)器人實(shí)際操作時(shí)間平均60 min(30～110 min)。術(shù)中出血量平均100 ml(30～200 ml)?；颊咝g(shù)后早期生命體征平穩(wěn)，術(shù)后平均9.7 h(0～41 h)拔除氣管插管，術(shù)后24 h引流量平均200 ml(10～550 ml)，術(shù)后床旁胸部X線檢查未見胸腔積液及肺不張。術(shù)后平均1 d(1～3 d)由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，圍術(shù)期均未輸血。1例術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象，經(jīng)免疫球蛋白靜脈滴注治療后緩解;1例術(shù)后對(duì)側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后消失。術(shù)后3～7 d轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整藥物繼續(xù)綜合治療。9例隨訪5～32個(gè)月，平均12個(gè)月，DeFilippi分級(jí)1級(jí)2例，2級(jí)2例，3例5例，有效率100%。

3 討論

胸腺切除是治療重癥肌無(wú)力最有效的方法之一［5，6］，手術(shù)切除胸腺再輔助藥物治療成為許多患者的有效治療方法［7］。胸腺切除的手術(shù)方法很多，目前還沒有治療重癥肌無(wú)力的標(biāo)準(zhǔn)方法。老年MG患者多伴有胸腺瘤，且病程較長(zhǎng)，一般經(jīng)胸骨正中切口行胸腺切除，前縱隔脂肪清掃術(shù)［8～10］。此法皮膚切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，出血較多，破壞了胸廓的完整性，尤其對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用激素致骨質(zhì)疏松者可能影響切口愈合;加之重癥肌無(wú)力的主要手術(shù)并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，開胸手術(shù)的老年患者術(shù)后由于臥床時(shí)間長(zhǎng)、切口疼痛影響呼吸幅度，術(shù)后較容易發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，有時(shí)可能對(duì)患者造成致命威脅。da Vinci S機(jī)器人胸腺切除術(shù)避免了縱劈胸骨［11］，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，從而避免或減輕危象的發(fā)生，呼吸和咳嗽排痰時(shí)疼痛較輕，縮短了呼吸機(jī)輔助時(shí)間和減少肺部感染的發(fā)生，同樣，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間也相應(yīng)縮短。

電視胸腔鏡手術(shù)切除胸腺國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多［12，13］。胸腔鏡手術(shù)切除胸腺的手術(shù)死亡率、術(shù)后疾病緩解率與開放手術(shù)無(wú)明顯差異，但在手術(shù)后住院時(shí)間、出血量、患者滿意率等方面要優(yōu)于開放手術(shù)［14］。目前，許多中心將胸腔鏡手術(shù)作為胸腺切除的首選方法［1，2］，但胸腔鏡有一定的局限性。上縱隔解剖位置特殊，胸腔鏡器械很難接近;胸腺周圍大血管神經(jīng)多，在腔鏡二維視野下操作會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn);腔鏡器械長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)師的手部震顫會(huì)被放大，對(duì)重要臟器周邊的精確操作有影響，尤其頸部及胸腺周圍對(duì)側(cè)的脂肪清除是相當(dāng)困難的。da Vinci S機(jī)器人系統(tǒng)有真實(shí)感的全景三維圖像，10倍放大的高清圖像，機(jī)械臂裝有類似手腕關(guān)節(jié)的機(jī)械腕，有7個(gè)自由活動(dòng)度，具有比人手直接操作更大的靈活性，并能過(guò)濾掉人手的顫動(dòng)，配置了各類手術(shù)器械，可滿足鉗夾、縫合、打結(jié)等各項(xiàng)操作要求，尤其是在處理兩胸腺上角時(shí)更自如、精確、徹底、安全。近十年來(lái)，歐美多家醫(yī)院采用達(dá)芬奇機(jī)器人完成了大量的胸腺切除術(shù)，取得了良好的療效［15，16］，隨訪表明重癥肌無(wú)力緩解率明顯改善［3，17］。

本組1例裝有人工心臟起搏器，且需要經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸手術(shù)，給手術(shù)增加了難度。電刀的電流及磁場(chǎng)可能影響心電活動(dòng)或造成起搏器毀損失效［18］，目前對(duì)帶有人工心臟起搏器的患者是否可用電刀做手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一意見。為完全避免電磁對(duì)起搏器的影響，可以選用超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作［19］。超聲刀對(duì)組織損傷小，無(wú)游離能量，沒有電流通過(guò)患者身體，一般不會(huì)對(duì)起搏器產(chǎn)生干擾。我們使用超聲刀完成手術(shù)，術(shù)程順利，未發(fā)現(xiàn)與心電及起搏相關(guān)的不良反應(yīng)。

da Vinci S機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞胸腔的骨性結(jié)構(gòu)，如不出現(xiàn)意外，出血量很少，患者術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。但是胸腔內(nèi)大血管多，局部切除或意外損傷心血管系統(tǒng)引起的出血有時(shí)會(huì)是災(zāi)難性的。因此，施行機(jī)器人手術(shù)術(shù)者及配合人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，要完全熟悉機(jī)器人的性能，對(duì)操作過(guò)程的每一步驟都要嫻熟。尤其在機(jī)械手臂進(jìn)入胸腔后，一定要保持高度警惕，嚴(yán)格規(guī)范操作，完全掌控機(jī)械手臂的動(dòng)作，不得離開視野活動(dòng)。由于術(shù)者在無(wú)菌區(qū)外的控制臺(tái)操作，要求在手術(shù)臺(tái)上的助手具備過(guò)硬的心理素質(zhì)和熟練的開胸止血應(yīng)急處理能力，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查胸骨鋸等開胸手術(shù)器械是否齊備。由于機(jī)器人圖像有放大作用，實(shí)際分離切割動(dòng)作小，如有意外出血一般破口亦較小，此時(shí)切忌慌張及盲目鉗夾，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)出血點(diǎn)，小量出血可用電凝止血，如無(wú)效可使用紗條填塞壓迫數(shù)分鐘即可，僅極個(gè)別情況需要縫合止血。

老年MG患者常合并有高血壓病、冠心病、腦梗死、糖尿病、骨質(zhì)疏松等內(nèi)科疾病［20］，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激、代償、修復(fù)能力下降，麻醉及術(shù)后的并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。老年患者M(jìn)G一旦發(fā)病，隨意肌受累的范圍廣泛，程度嚴(yán)重，進(jìn)展速度較快，術(shù)后危象發(fā)生率較高，圍術(shù)期或離院死亡率較高，預(yù)后較差。機(jī)器人機(jī)械手臂在胸腔內(nèi)操作時(shí)需要單肺通氣，同時(shí)還需向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，其作用為排除空氣，增加電燒的安全性，減少氣栓的危險(xiǎn)，并使肺臟進(jìn)一步塌陷從而更好地顯露術(shù)野。老年患者普遍心肺代償功能較差，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥的幾率明顯增加，要求麻醉醫(yī)生對(duì)單肺通氣引發(fā)的缺氧、CO2氣胸時(shí)胸腔內(nèi)壓力過(guò)高和手術(shù)操作對(duì)循環(huán)的影響應(yīng)保持高度警惕并妥善處理［21］，同時(shí)也對(duì)機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合提出更高的要求。

目前，da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，設(shè)備龐大，機(jī)器及耗材價(jià)格昂貴是其主要缺點(diǎn)［22］。占用空間大，術(shù)前的機(jī)器入位、操作臂，內(nèi)鏡插入與機(jī)器人的對(duì)接需要比較長(zhǎng)的系統(tǒng)安裝時(shí)間，隨著技術(shù)的改進(jìn)、應(yīng)用次數(shù)的增多和熟練程度的增加這些情況會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，費(fèi)用也會(huì)隨著科技進(jìn)一步發(fā)展及國(guó)產(chǎn)化進(jìn)一步降低。

我國(guó)機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)的開展時(shí)間尚短，借助于達(dá)芬奇機(jī)器人的高清三維成像系統(tǒng)及靈活的機(jī)械手臂，我們已完成了一系列胸外科手術(shù)［23，24］，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為年齡并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，對(duì)于一般情況理想的老年患者，達(dá)芬奇機(jī)器人優(yōu)勢(shì)明顯，有助于完成各類復(fù)雜的胸外科手術(shù)。

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