妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外22例臨床分析

武喚秀，張延麗

妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外起病急，病死率及致殘率高，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，故及時、準(zhǔn)確的識別、診治至關(guān)重要?，F(xiàn)對近7年太原市中心醫(yī)院及山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的22例妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外患者進(jìn)行回顧性分析，旨在提高產(chǎn)科醫(yī)生對此病的認(rèn)識及警惕性，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 太原市中心醫(yī)院及山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2006年1月—2013年1月共收治的妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外22例患者，發(fā)病年齡23歲～38歲；2例發(fā)生于孕28周前，16例發(fā)生于孕晚期，4例發(fā)生于產(chǎn)褥期；5例為經(jīng)產(chǎn)婦，17例為初產(chǎn)婦；高齡初產(chǎn)6例；22例中僅有3例進(jìn)行過產(chǎn)前檢查。

1.2 發(fā)病原因 伴發(fā)重度子癇前期10例，子癇5例，腦血管畸形2例，慢性高血壓疾病2例，合并血液系統(tǒng)疾病1例，2例無明顯原因。

1.3 臨床表現(xiàn) 22例患者均有不同程度的前期癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐。8例視物不清，其中2例發(fā)展為失明。10例入院前已抽搐多次，入院時處于躁動不安，意識模糊不清，昏迷狀態(tài)，其中4例昏迷逐漸加重，家屬放棄治療出院。

1.4 影像學(xué)檢查、眼底檢查及實驗室檢查情況 除4例患者家屬放棄治療自動出院外，其余18例患者根據(jù)情況行CT、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）中的1項或2項檢查。腦出血10例，其中腦血管畸形2例；腦血栓及腦梗死4例；腦靜脈竇血栓4例。22例患者實驗室檢查纖維蛋白原含量均增加。22例患者均行眼底檢查，20例均有不同程度的視網(wǎng)膜小動脈痙攣和視網(wǎng)膜出血，其中2例為視網(wǎng)膜剝脫、視乳頭水腫。尿蛋白檢查：17例患者尿蛋白（＋＋～＋＋＋），5例患者尿蛋白正常。

1.5 治療及母嬰預(yù)后 10例腦出血患者，6例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋血腫清除術(shù)，其中2例腦血管畸形患者同時行血管結(jié)扎，2例孕產(chǎn)婦死亡，4例殘留不同程度的肢體活動障礙及語言障礙；3例行血腫穿刺引流＋剖宮產(chǎn)術(shù)，2例孕產(chǎn)婦死亡，1例殘留肢體活動障礙；1例患者為重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后5d發(fā)病，行血腫清除術(shù)，產(chǎn)婦遺留肢體活動障礙。4例腦血栓及腦梗死患者，3例行脫水、溶栓治療＋剖宮產(chǎn)術(shù)，1例經(jīng)產(chǎn)婦，為自然分娩后3d發(fā)病，行溶栓治療，1例死亡，1例遺留肢體活動障礙，2例治愈出院。4例靜脈竇血栓患者，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋靜脈竇血栓摘除術(shù)，殘留肢體活動障礙，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋抗凝治療，2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后4d～5d，行抗凝治療，2例治愈出院，1例遺留肢體及語言障礙。22例患者新生兒，3例死亡，2例為孕28周前的小剖宮兒，1例為早產(chǎn)兒隨母死亡。4例因其母入院時為重度昏迷，且病情逐漸加重，胎兒已死亡，家屬放棄治療自動出院，其余15例均存活。

2 討 論

2.1 概述及發(fā)病率 腦血管意外又稱腦血管病、腦中風(fēng)或腦卒中，是由腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。包括出血性及缺血性腦血管意外兩大類。腦靜脈竇血栓形成是缺血性腦血管疾病的一種特殊類型。國外有報道腦血管意外在妊娠期婦女中發(fā)病率為每年11／10萬～26／10萬，相比非妊娠期婦女每年10.7／10萬的發(fā)病率顯著升高［1］。北京天壇醫(yī)院報道妊娠期及產(chǎn)褥期出血性腦卒中發(fā)病率為53／10萬次分娩［2］。圍生期靜脈竇血栓形成發(fā)病率為11.6／10萬，好發(fā)于產(chǎn)褥期，尤以產(chǎn)后3d～14d多見，并發(fā)妊娠期高血壓疾病時，血液本已呈高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓［3］。

2.2 發(fā)病原因 主要包括母體的基礎(chǔ)疾病、病理妊娠相關(guān)病因、妊娠期及產(chǎn)褥期的生理變化。①母體的基礎(chǔ)疾病如腦血管畸形、慢性高血壓、合并血液系統(tǒng)疾病等，其他少見原因［4］如吸煙、總膽固醇≥5.16mmol／L、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等。本組資料中，腦血管畸形2例，慢性高血壓疾病2例，合并血液系統(tǒng)疾病1例。②病理妊娠如子癇前期、子癇、高齡初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)等也是妊娠腦出血的危險因素［5］。本組資料中，27%為高齡初產(chǎn)，22例中有3例為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病，22例患者中，伴發(fā)重度子癇前期10例，子癇5例，說明子癇前期及子癇是引起妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外的重要原因，故對此類患者應(yīng)引起高度警惕。③妊娠期及產(chǎn)褥期的生理變化如妊娠期血容量較非孕時增加40%～50%，腦血流量也明顯增加，產(chǎn)后血流動力學(xué)變化更為明顯，尤其產(chǎn)后1周，是腦出血的重要誘因；妊娠期及產(chǎn)褥早期血液處于高凝狀態(tài)，尤其合并妊娠期高血壓疾病時，易促進(jìn)血栓形成，尤其是顱內(nèi)靜脈竇血栓。本組資料，4例產(chǎn)褥期患者，其中2例為靜脈竇血栓患者。另外本資料中也有2例患者無并發(fā)癥及合并癥，血壓正常。徐躍嶠等［6］也報道5例妊娠及產(chǎn)后腦卒中病例患者均無高血壓或子癇病史，發(fā)病時血壓不高。所以臨床上不僅要注意某一時間點血壓情況，還應(yīng)注意整體的血壓動態(tài)變化情況。陳楊等［5］認(rèn)為妊娠本身成為腦出血的一個獨立危險因素。

2.3 診斷及治療 診斷應(yīng)綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查作出。特別應(yīng)注意出現(xiàn)不明原因的頭痛、嘔吐、意識障礙等情況時應(yīng)及時進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，以免漏診。并且應(yīng)與子癇、糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、癲癇等相鑒別。因此病嚴(yán)重危及母兒的生命，需要產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的密切配合。治療方法主要有手術(shù)治療及保守治療。手術(shù)方法有血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流、靜脈竇血栓摘除術(shù)、球囊血管成形術(shù)、支架植入術(shù)等；保守治療有控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、溶栓治療等方法。目前普遍認(rèn)為，對大腦出血＞30mL，小腦出血＞10mL或病情危重迅速發(fā)展者立即行開顱手術(shù)［6］。產(chǎn)科處理，應(yīng)根據(jù)病情結(jié)合孕周和胎兒發(fā)育情況綜合考慮。本資料10例腦出血患者，6例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋血腫清除術(shù)，其中2例腦血管畸形患者同時行血管結(jié)扎，3例行血腫穿刺引流＋剖宮產(chǎn)術(shù)，1例患者為重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后5d發(fā)病，行血腫清除術(shù)，4例腦血栓及腦梗死患者，3例行脫水、溶栓治療＋剖宮產(chǎn)術(shù)，1例經(jīng)產(chǎn)婦，為自然分娩后3d發(fā)病，行溶栓治療，4例靜脈竇血栓患者，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋靜脈竇血栓摘除術(shù)，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)＋抗凝治療，2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后4d～5d，行抗凝治療。總體治療效果顯著。

2.4 預(yù)防 由于妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外起病急，病情發(fā)展快，病死率高，故早期預(yù)防、早期干預(yù)尤為重要。應(yīng)做好宣教，讓更多的孕婦做到規(guī)律產(chǎn)檢，尤其對伴有高危因素如慢性高血壓、凝血功能異常、腦血管畸形等情況的患者尤為重要，如發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者，一定要重點監(jiān)測管理，平穩(wěn)降壓。本組資料中僅有3例患者進(jìn)行過產(chǎn)前檢查。有報道［7］導(dǎo)致妊娠期腦出血的危險因素可持續(xù)產(chǎn)后12個月，提示對于子癇前期等疾病的預(yù)防也應(yīng)持續(xù)到產(chǎn)后1年。

總之，基于妊娠期及產(chǎn)褥期腦血管意外的嚴(yán)重性、散發(fā)性，產(chǎn)科醫(yī)師往往為此病的首診醫(yī)師，但又缺乏對此病的診治經(jīng)驗，故我們一定要提高警惕，積極預(yù)防，多學(xué)科配合診治以期改善其預(yù)后。

［1］ Davie CA，O Brien P.Stroke and pregnancy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（3）：240－245.

［2］ Liu XJ，Wang S，Zhao YL，et al.A single－center study of hemorrhagic stroke caused by cerebrovascular disease during pregnancy and puerperium in China［J］.Int J Gynaecol Obstet，2011，113（1）：82－83.

［3］ Belforl MA，Vamer MW，Dizon DS，et al.Cerebral perfusion pressure and not cerebral blood flow may be the critical determ inant of in tracranial in jury in preeclam psia a new hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187（3）：626－634.

［4］ Jeng JS，Tang SC，Yip PK.Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese woman［J］.Cerebrovasc Dis，2004，18（4）：290－295.

［5］ 陳楊，楊孜.妊娠期腦出血臨床特點及處理要點［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（10）：745－749.

［6］ 徐躍嶠，陳文勁，王寧.妊娠相關(guān)腦卒中合并腦疝的臨床分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（6）：332－334.

［7］ Cheng SJ，Chen PH，Chen LA，et al.Stroke during pregnancy and puerperium clinical perspectives［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49（4）：395－400.