S形竇房結(jié)動(dòng)脈的CT表現(xiàn)及臨床意義

黃明慧，田本祥，張化一，姜相森，李小寶

（山東省交通醫(yī)院，山東 濟(jì)南250031）

以往對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈的研究主要是尸體解剖和血管造影［1－3］。正常情況下，右側(cè)竇房結(jié)動(dòng)脈自右冠狀動(dòng)脈起源后，向右后方走行于升主動(dòng)脈根部與右心耳之間，終止于上腔靜脈口周?chē)?；左?cè)竇房結(jié)動(dòng)脈自左旋支起源后，沿左心耳、左心房與升主動(dòng)脈根部之間向右走行，至右心房附近上行，終止于上腔靜脈口周?chē)▓D1，見(jiàn)封2）。S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈較少見(jiàn)，由于解剖走行的變異和無(wú)限接近于左房前壁，容易在外科手術(shù)和介入治療中造成損傷。冠狀動(dòng)脈CTA圖像能有效評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度、異常解剖特征和心傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)脈血供情況［4－6］。本研究的目的是應(yīng)用256層CT評(píng)價(jià)竇房結(jié)動(dòng)脈的S形變異，并分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2011年5月～2012年5月間行冠狀動(dòng)脈CTA患者167例。其中嚴(yán)重掃描偽影4例，人工心臟瓣膜1例，心臟起搏器1例，共6例排除在本研究外。其余161例納入本研究，其中男93例，女68例；年齡31～84歲，平均（58.39±15）歲。161例中，竇性心律失常49例（30.43%），包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；17例（10.56%）存在心腔結(jié)構(gòu)異常，包括心衰、心肌病；14例（8.70%）有支架置入史；32例（19.88%）有心肌梗死病史。

1.2 儀器與方法 掃描前準(zhǔn)備：無(wú)禁忌癥者于掃描前2 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油。掃描前無(wú)需給予倍他樂(lè)克降低心率。訓(xùn)練患者呼吸，使其能夠在掃描期間很好地配合。采用Philips Brilliance I 256 CT掃描儀。掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置胸前放置心電導(dǎo)線，使用回顧性心電門(mén)控螺旋掃描技術(shù)。掃描參數(shù)：探測(cè)器128×0.625 mm，螺距0.16～0.18，管電壓120～140 k V，管電流800～1 000 mAs，層厚0.90 mm，間隔0.45 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s／轉(zhuǎn)，F(xiàn)OV 165.0 mm。掃描范圍從氣管分叉下方1 c m至膈肌，包括整個(gè)心臟。采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，ROI設(shè)于氣管分叉下方層面降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為150 HU。對(duì)比劑采用碘帕醇（370 mgI／ml），總量為60～80 ml，流速5～6 ml／s，隨后以相同速率注入生理鹽水20～40 ml。

1.3 圖像重建及CT數(shù)據(jù)分析 原始數(shù)據(jù)的重建采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，通常選擇影像質(zhì)量最佳的時(shí)相進(jìn)行重建，重建收縮末期45%及舒張末期75%時(shí)相，部分未能顯示清晰的患者采用相對(duì)時(shí)相法進(jìn)行重建。將獲得的原始數(shù)據(jù)及重建數(shù)據(jù)傳送至EBW4.0工作站進(jìn)行圖像后處理評(píng)價(jià)分析。

依靠冠狀動(dòng)脈圖像，應(yīng)用不同觀察技術(shù)，如MPR、MIP、VR等，對(duì)全部圖像進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分級(jí)：正常，輕度（任一血管狹窄小于50%），中度（任一血管狹窄50%～70%），重度（任一血管狹窄＞70%）；評(píng)價(jià)分析竇房結(jié)動(dòng)脈的起源、數(shù)目、解剖走行、分支及變異情況，并特別注意竇房結(jié)動(dòng)脈的S形變異；觀察S形竇房結(jié)動(dòng)脈的解剖走行、終止方式，并測(cè)量S形變異竇房結(jié)動(dòng)脈開(kāi)口距左旋支開(kāi)口距離、開(kāi)口處直徑、在左上肺靜脈與左心耳間溝處接近心房壁的距離及以及在此處竇房結(jié)動(dòng)脈的直徑；觀察S形竇房結(jié)動(dòng)脈終止于上腔靜脈口周?chē)姆绞?；評(píng)價(jià)存在其他變異的情況，包括S形竇房結(jié)動(dòng)脈的異常起源、心房支和雙竇房結(jié)動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量數(shù)據(jù)以x±s表示，計(jì)量數(shù)據(jù)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

軸位和3D圖像為觀察竇房結(jié)動(dòng)脈和心房支的最佳選擇。161例中2例未見(jiàn)到起源于左和／（或）右冠狀動(dòng)脈近端的竇房結(jié)動(dòng)脈；其余159例中，單支動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈99例（62.26%），左旋支40例（25.16%），分別起源于左和右冠狀動(dòng)脈的雙支竇房結(jié)動(dòng)脈20例（12.58%）。161例冠狀動(dòng)脈CTA中，12例（7.45%）正常，98例（60.87%）輕度狹窄，28例（17.39%）中度狹窄，23例（14.29%）重度狹窄。26例（16.15%）觀察到S形竇房結(jié)動(dòng)脈，均起源于左旋支中段部分，S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于左旋支后走行于左上肺靜脈口與左心耳之間，向前無(wú)限接近于左心房前壁，終止于上腔靜脈口周?chē)▓D2，見(jiàn)封2）。距左旋支開(kāi)口平均距離（24.37±9.32）mm（12.2～37.6 mm），其中單條竇房結(jié)動(dòng)脈22例，另4例為雙支竇房結(jié)動(dòng)脈。S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈中，69.31%左旋支正常，26.83%輕度狹窄，2.33%中度狹窄，1.53%重度狹窄。

S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈比平常粗大，走行距離長(zhǎng)。161例中，右、左竇房結(jié)動(dòng)脈的平均直徑分別為（1.73±0.42）mm（1.2～2.2 mm）和（1.37±0.39）mm（1.0～2.5 mm），S形竇房結(jié)動(dòng)脈近起源處的平均直徑（1.92±0.87）mm（1.2～2.8 mm），左上肺靜脈口與左心耳間近左心房處的平均直徑為（1.82±0.68）mm（1.4～2.7 mm），接近左心房前壁的距離為（2.41±0.89）mm（0.8～3.2 mm）。S形竇房結(jié)動(dòng)脈起源處直徑、左上肺靜脈口與左心耳間直徑與左竇房結(jié)動(dòng)脈直徑間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.32，t＝8.46，P＜0.05）。竇房結(jié)動(dòng)脈繼續(xù)向右前方走行，終止于上腔靜脈口周?chē)?。終止于上腔靜脈口周?chē)绞接?種，上腔靜脈口后方（14例，53.85%），前 方 （7 例，26.92%），包 繞 （5 例，19.23%），其中上腔靜脈后方為主要方式。S形竇房結(jié)動(dòng)脈在走行過(guò)程中沿途發(fā)出更為細(xì)小分支達(dá)鄰近心房和房間隔結(jié)構(gòu)。在腔靜脈后方終止方式中，在到達(dá)上腔靜脈口前還發(fā)出多條分支至房間隔上方。另2例心房分支自左旋支發(fā)出后與S形竇房結(jié)動(dòng)脈走行相似，但沒(méi)有到達(dá)上腔靜脈口周?chē)鷧^(qū)域。

3 討論

早在1980年Nerantzis等［7］就已經(jīng)在尸體解剖的報(bào)道中詳細(xì)描述了后竇房結(jié)動(dòng)脈，其起源于左旋支近50 mm處，走行于左心房側(cè)后方、左心房與左上肺靜脈間，之后通常走行于壁內(nèi)、穿過(guò)房間隔達(dá)上腔靜脈口周?chē)l(fā)出分支供應(yīng)房間隔大部分、右房游離壁及左心房頂部。S形竇房結(jié)動(dòng)脈的解剖描述，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到詳細(xì)報(bào)道，彭澤華等［8］曾在相關(guān)文獻(xiàn)中提到S形走行的竇房結(jié)動(dòng)脈，但未作進(jìn)一步分析。國(guó)外可見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［9］。本研究應(yīng)用256層CT對(duì)活體S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈進(jìn)行描述，其對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈的檢出率極高，并可清晰觀察竇房結(jié)動(dòng)脈的起止、走行，對(duì)S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈清晰可辨。本研究中S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈均起源于左旋支，約占左旋支起源的43.33%，占所有竇房結(jié)動(dòng)脈的16.35%。Ersin等［10］報(bào)道，20.3%的竇房結(jié)動(dòng)脈中存在S形變異。Saremi等［11］報(bào)道，經(jīng)尸檢及MSCT觀察到的S形變異竇房結(jié)動(dòng)脈分別為8%及14%。與我們的研究結(jié)果基本一致。國(guó)外還有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈有極少數(shù)起源于左旋支以外的其他起源部位，如右冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。本研究未有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，觀察到的S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈均起源于左旋支，筆者認(rèn)為存在的差異可能與樣本量較小有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，起自于左旋支的S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈比通常的左竇房結(jié)動(dòng)脈粗大，走行距離長(zhǎng)，走行于左上肺靜脈與左心耳之間向右前方達(dá)上腔靜脈口周?chē)?。這與早期國(guó)外的相關(guān)報(bào)道［11］基本一致。

了解S形竇房結(jié)動(dòng)脈的影像解剖特征具有潛在的臨床意義。行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)，有1支血管橋通常位于左心房后方，因此容易對(duì)位于左上肺靜脈與左心房間的S形竇房結(jié)動(dòng)脈誤判。S形竇房結(jié)動(dòng)脈雖然走行較長(zhǎng)，變異較大，但其走行還是相對(duì)固定的，通過(guò)影像學(xué)檢查可以在活體中提前預(yù)判。另外，在行左心耳根部和左心房上后部的心外科手術(shù)及經(jīng)左心房導(dǎo)管介入治療時(shí)，應(yīng)高度關(guān)注這一動(dòng)脈，避免對(duì)其造成損傷。一旦不慎造成損傷往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，特別是單支竇房結(jié)動(dòng)脈供血時(shí)，可能導(dǎo)致竇房結(jié)的功能異常，出現(xiàn)逸搏心率，甚至出現(xiàn)竇性停搏引起猝死。因此，在行相關(guān)心臟手術(shù)及介入治療時(shí)，應(yīng)考慮到S形竇房結(jié)動(dòng)脈變異的存在，國(guó)外已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道［12－13］。

竇房結(jié)動(dòng)脈終止方式，特別是S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈的終止方式與臨床關(guān)系較大。在選擇房間隔上方式進(jìn)行二尖瓣植入手術(shù)時(shí)，心外科醫(yī)師會(huì)有意向左心房頂部和左心耳方向延長(zhǎng)切口，這時(shí)因?yàn)镾形左竇房結(jié)動(dòng)脈恰巧走行于左心耳與左上肺靜脈間、并于房間隔上方達(dá)上腔靜脈口周?chē)?，容易?duì)其造成損傷，特別是對(duì)腔靜脈后型更容易造成損傷。臨床已證實(shí)［14］，采用述手術(shù)方式行二尖瓣植入手術(shù)治療時(shí)，術(shù)后引起竇房結(jié)功能異常，但這種異常大多只是暫時(shí)性的。本研究結(jié)果可以為心外科手術(shù)及介入治療提供一定條件下的手術(shù)指導(dǎo)。

早期的報(bào)道［15］已經(jīng)描述了左、右竇房結(jié)動(dòng)脈的血供資料。不斷加重的冠狀動(dòng)脈疾病必然會(huì)引起特定區(qū)域的缺血性損害，而2支竇房結(jié)動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)竇房結(jié)組織可以減少缺血對(duì)竇房結(jié)功能造成的危害，如竇性心律失常、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，甚至猝死。

S形變異的竇房結(jié)動(dòng)脈是一種常見(jiàn)的竇房結(jié)動(dòng)脈變異，冠狀動(dòng)脈CT成像可清晰顯示這一變異的走行及終止方式。術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CT可直觀了解這一變異，避免心外科手術(shù)及介入治療過(guò)程中對(duì)其造成損傷，引起嚴(yán)重不良后果，為臨床提供一定的術(shù)前指導(dǎo)。

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