無癥狀HIV感染期病程進展影響因素及中醫(yī)藥研究思路

劉學(xué)偉，何英，王文鶴

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 感染引起，機體從HIV感染到AIDS發(fā)病，大致經(jīng)過3個時期：急性感染期、無癥狀期、艾滋病期，其中無癥狀期持續(xù)時間最長，感染者數(shù)量最多，該期已成為中醫(yī)藥治療艾滋病的黃金切入點[1]，以期通過中醫(yī)藥的早期干預(yù)提高感染者的生存質(zhì)量和機體的免疫功能，控制無癥狀HIV感染者發(fā)病進程，延緩發(fā)病時間。目前該期的病程進展影響因素及中醫(yī)藥干預(yù)已成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點，筆者就此作一闡述。

1 無癥狀HIV感染期病程及影響因素的研究

對無癥狀期的具體持續(xù)時間說法不一，有6～8年說[2]，有 8～10年說[3]。也有根據(jù) CD4+T 淋巴細胞計數(shù)的下降速度進行推算，發(fā)現(xiàn)此部分感染者從感染HIV到AIDS發(fā)病，需要經(jīng)歷13～21年[4-5]。

國外專家根據(jù)HIV感染者無癥狀期的長短將艾滋病分為3類，即長期無進展者（long-term nonprogress，LTNP）、普通進展者（typical progress）和快速進展者（rapid progress）。其中，在感染HIV的人群中，有一部分患者雖然感染7～10年以上，而且沒有服用抗病毒藥物，但是他們外周血的CD4+T淋巴細胞計數(shù)仍可大于500個/mm3，病毒載量很低或測不到，這樣的患者被稱為長期無進展者[6]。對無癥狀期或LTNP病程進展影響因素的研究對于疫苗的研制、評價藥物療效、判斷預(yù)后等有著重要作用。目前普遍認(rèn)為無癥狀期持續(xù)時間的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況的個體差異，營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)，主要有以下兩個方面。

1.1 宿主免疫學(xué)和遺傳因素 研究證實，HIV/AIDS患者淋巴細胞亞群的免疫病理改變是反映機體免疫狀態(tài)和病情進展的最重要指標(biāo)[7-8]。CD38是T細胞活化的膜表面標(biāo)志之一，對于CD4+T淋巴細胞相對正常的HIV感染者，如果其CD38表達的水平較高可很快發(fā)展為AIDS；對于CD4+T淋巴細胞低下的HIV感染者，如果其CD38表達的水平較低其病情也可保持穩(wěn)定[9]，焦艷梅等[10]的研究也證實了這一點。張宏偉等[11]研究結(jié)果顯示，LTNP組HIV-1 gag特異性CD8+T細胞應(yīng)答的強度和寬度均顯著高于AIDS組（P＜0.01），HIV-1 gag特異性 CD8+T 細胞在抑制疾病進展方面可能具有保護作用。

宿主遺傳因素對疾病進程有著重要影響，國外在對LTNP機制的研究發(fā)現(xiàn)，歐美白種人因缺乏輔助受體CCR5和CXCR4而對HIV感染產(chǎn)生抵抗或延緩疾病進程，而這些受體或其配體的基因突變CCR2-64I、SDF1-3′A 和 CCR5△32 亦可能保護宿主，延緩病程的發(fā)展[12-16]。張子寧等[17]對中國HIV/AIDS患者進行了研究，CCR5及CXCR4在T淋巴細胞上的表達與疾病進展密切相關(guān)。姜擁軍等[18]研究認(rèn)為HIV/AIDS患者自然殺傷（NK）細胞表面趨化因子受體CCR5和CXCR4在NK細胞上表達的變化與疾病的不同階段密切相連，長期不進展者趨化因子受體CCR5的低表達可能是疾病長期不進展的原因之一。

1.2 病毒學(xué)因素 病毒載量與機體的CD4+T淋巴細胞呈負相關(guān)，為判斷疾病進展、治療效果和預(yù)后的重要指標(biāo)，同時毒株類型、病毒的生物學(xué)特性和病毒變異等也與疾病進展有著重要關(guān)系。王淑華等[19]認(rèn)為HIV-1Nef蛋白各種形式的突變可通過影響HIV病毒致病性、復(fù)制能力、免疫細胞激活、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及細胞凋亡，干預(yù)病毒與宿主間相互作用，影響HIV感染后的疾病進程。HIV的Vpr基因的產(chǎn)物，誘導(dǎo)CD4+T淋巴細胞的凋亡，促進疾病的發(fā)展；Vpr的某些突變，如R77Q點突變，使得Vpr蛋白喪失了誘導(dǎo)細胞凋亡的能力，從而延緩了疾病的進展。另外，HIV-1其他的基因區(qū)（如vif、vpu或env）的某些關(guān)鍵性的變異，可能也與某些感染者的不進展?fàn)顟B(tài)相關(guān)[20-21]。

2 中醫(yī)學(xué)對無癥狀HIV感染期的認(rèn)識

艾滋病在中醫(yī)文獻未見記載，許多中醫(yī)專家把艾滋病歸到“虛勞”、“陰陽易”、“疫病”、“伏氣瘟病”等范疇。無癥狀HIV感染期雖稱“無癥狀期”，但并非絕對毫無癥狀。由于本期病程很長，在前期和后期表現(xiàn)差異較大，前期可能無明顯癥狀或癥狀輕微，但艾滋病多為濕熱疫毒之邪而致，毒力甚巨，易損傷本元之氣，到中后期正氣虧虛，不耐寒熱，容易感冒，并會出現(xiàn)乏力、納呆、胸悶氣短、皮膚瘙癢、發(fā)熱、神疲懶言、潮熱盜汗和腰膝酸軟等癥狀。從病史和證候規(guī)律分析，此期總屬邪毒漸進而正氣漸弱，處于正邪伏爭狀態(tài)，邪毒多為濕與熱，正虛以氣陰兩虛多見，涉及肺、脾、腎[22]。

3 無癥狀HIV感染期的中醫(yī)藥治療研究

3.1 復(fù)方研究 呂維柏等[23]以抗癌有效藥物金龍膠囊（鮮蛤蚧、鮮白花金錢蛇、鮮蝰蛇）治療20例HIV感染者，連續(xù)服用3個月，治療后小劑量組80%CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯升高，可增強HIV感染者的免疫功能，但無明顯的抑制HIV作用。鄭友文等[24]用中草藥“再生丹”治療HIV感染者28例，治療2個月，42.9%患者表現(xiàn)CD4+T淋巴細胞數(shù)增加，71.4%患者病毒載量下降，治療5個月后CD4+T淋巴細胞增加者占50%，80.0%患者病毒載量下降，總有效率達94.0%。黃衛(wèi)平等[25]用艾通治療艾滋病病毒感染者22例，顯效5例，好轉(zhuǎn)7例，無效10例，總有效率54.5%。彭勃等[26]用扶正排毒片（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等藥組成）干預(yù)69例無癥狀HIV感染者，結(jié)果顯示扶正排毒片可明顯減輕或控制無癥狀HIV感染者相關(guān)癥狀體征的出現(xiàn)，提高生存質(zhì)量，穩(wěn)定或提高免疫功能，降低部分患者的病毒載量。郭會軍等[27]用愛康Ⅰ號（方藥太子參、黃芪、白術(shù)，茯苓、川芎、當(dāng)歸等）治療艾滋病前期患者，共用藥30天。對于AIDS相關(guān)癥候群癥狀體征改善非常明顯，總癥狀體征23個，好轉(zhuǎn)21個，無效2個，有效率91.30%。

3.2 辨證治療 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病工作組織協(xié)調(diào)小組辦公室、中國中醫(yī)研究院艾滋病中醫(yī)藥防治中心制定的《11省中醫(yī)藥治療艾滋病項目臨床技術(shù)培訓(xùn)資料》[28]將艾滋病潛伏期(無癥狀HIV感染)分為3型進行辨證治療：氣血兩虧型：氣血雙補，八珍湯或歸脾湯加減；肝郁氣滯火旺型：疏肝理氣，柴胡舒肝散加減；痰熱內(nèi)擾型：化痰清熱、理氣和中，溫膽湯加減。楊鳳珍等[29]在分期的基礎(chǔ)上進行辨證論治，無癥狀HIV感染期：方用保元湯合升降散、達原飲加減。尤松鑫[30]把艾滋病無癥狀期分為：肝郁氣滯證、氣血虧虛證：分別選用柴胡疏肝飲加減和養(yǎng)血歸脾湯加減。

4 問題及思路

從以上論述可以看出，影響無癥狀HIV感染期病程進展因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度是宿主免疫學(xué)、遺傳學(xué)及病毒學(xué)等，從中醫(yī)學(xué)的角度是正邪交爭的過程，也就是正氣和毒邪的抗?fàn)?；從治療的角度來說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗病毒、調(diào)節(jié)免疫為主，中醫(yī)學(xué)以扶正排毒立法，辨證論治，療效評價以病毒學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)及癥狀體征為主，也是中醫(yī)藥干預(yù)無癥狀HIV感染期的宏觀作用機制。但是缺乏結(jié)合影響無癥狀HIV感染期病程進展因素的中醫(yī)藥作用機制及療效評價的進一步深入研究，因此應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥作用優(yōu)勢，無論中醫(yī)藥干預(yù)機制還是療效評價都應(yīng)從影響病程進展因素的宿主因素、病毒學(xué)、免疫學(xué)等方面，從細胞水平、分子水平、基因?qū)W角度深入揭示中醫(yī)藥治療的作用機制，并以此作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，如通過中醫(yī)藥對趨化因子或某個基因片段的影響來延緩發(fā)病等，使中醫(yī)藥干預(yù)作用靶點更明確，為中醫(yī)藥延緩病程進展提供確鑿證據(jù)。

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