新生兒窒息后心肌損害的診療進(jìn)展

安彩霞，毛慶花，林麗星，楊學(xué)梅，張志玲

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科，蘭州 730000;2.山東省淄博市中心醫(yī)院新生兒科;3.廣東省東莞市大朗醫(yī)院兒科，東莞 523700)

新生兒窒息常引起全身性缺氧缺血，導(dǎo)致多臟器功能損害，特別是心肌損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克，不僅加重其它各臟器損傷，且預(yù)后不良。據(jù)報(bào)道，新生兒窒息時(shí)心肌損傷發(fā)生率為40%［1］，有的高達(dá) 73.3%，心衰發(fā)生率達(dá)33.3%［2］，是圍生期新生兒窒息死亡的重要原因之一。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，新生兒監(jiān)護(hù)病所(neonatal intercsive care unit，NICU)的建立，新生兒缺氧缺血性心肌損害受到很多學(xué)者及臨床工作者的重視，并對(duì)其檢查及診斷、臨床治療等方面進(jìn)行了大量研究，本文對(duì)其主要進(jìn)展作一綜述。

1 檢查及診斷

1.1 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) 心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)在診斷、監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后和引導(dǎo)治療都提供了方便的手段。近年來(lái)隨著心肌損傷日益受到臨床醫(yī)生的重視，生化標(biāo)志物在診斷和治療心肌損傷方面的作用也在不斷加強(qiáng)。

1.1.1 心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)cTn是心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)控鈣介導(dǎo)的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白的相互作用，由3種不同結(jié)構(gòu)的蛋白(cTnI、cTnT和cTnC)組成。在心肌細(xì)胞膜完整的狀態(tài)下，cTn不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的cTnT和cTnI。當(dāng)心肌缺血或缺氧發(fā)生變性壞死，細(xì)胞膜破損，cTnI和cTnT進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，在2～4 h內(nèi)出現(xiàn)于外周血中，同時(shí)伴隨蛋白酶活性的升高，短時(shí)間內(nèi)又開(kāi)始降解，是心肌損傷首選標(biāo)志物［3］。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐顯示，cTn為特異性最強(qiáng)的心肌損傷監(jiān)測(cè)指標(biāo)［4］。2009年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中，建議以cTn取代CK-MB作為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。正常參考范圍:cTnT 0 ～0.14μg/L，cTnI 0 ～1.12μg/L［5］。但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)方法、時(shí)間及試劑不同所測(cè)范圍也不同。因此，cTn測(cè)定有助于早期預(yù)測(cè)新生兒心肌損傷程度，特別是對(duì)窒息患兒應(yīng)將血清cTn作為常規(guī)檢查指標(biāo)。

1.1.2 肌酸激酶(CK)及同功酶(creatine kinase-MB，CK-MB)CK分子量為86kDa，半衰期為1.5 h，是細(xì)胞質(zhì)參與能量代謝的載體蛋白，催化三磷酸腺苷(ATP)生成反應(yīng)。CK有3種同工酶即肌型肌酸激酶同工酶(CK-MM)、腦型肌酸激酶同工酶(CK-BB)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)。研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB大量存在于心肌，心肌損傷后3～5 h升高，16～20 h達(dá)高峰，2～3 d恢復(fù)正常，具高度敏感性，但用免疫抑制檢測(cè)法檢測(cè)CK-MB酶活性受CK-BB等較多因素干擾(成人CK-BB/CK為0%，新生兒生后5～33 h達(dá)2.3% ～13.4%)。目前用抗CK-MB單克隆抗體檢測(cè)CK-MBmass，消除了上述干擾，故更適用于新生兒。新生兒一般在心肌受損后6～10 h急劇上升，12～24 h達(dá)高峰，維持2～3 d，且其升高程度與心肌受損程度呈正相關(guān)，可作為早期判斷心肌損傷程度的重要指標(biāo)之一。由于正常新生兒心肌酶活性在出生時(shí)較高，72 h后才明顯下降，臨床上可在生后72 h采血查心肌酶以減少假陽(yáng)性率。正常參考值:AST 6～25 U/L，LDH 185～407 U/L，CK 87 ～725 U/L，CK-MB 0 ～39 U/L［5］。

1.1.3 肌紅蛋白(myoglobin，Mb) Mb是存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中的亞鐵血紅素蛋白，在心肌損傷后能快速釋放入血，具有高度敏感性，是目前代表心肌損傷最早的標(biāo)志物之一。肌紅蛋白無(wú)心肌特異性，目前檢測(cè)到的肌紅蛋白不能區(qū)分源于骨骼肌或心肌，故單獨(dú)應(yīng)用肌紅蛋白診斷心肌損傷有其局限性。但是，早期肌紅蛋白水平的動(dòng)態(tài)改變對(duì)心肌損傷的診斷具有應(yīng)用價(jià)值:如果患者肌紅蛋白和肌鈣蛋白水平都沒(méi)有顯著升高，但在0～90 min內(nèi)肌紅蛋白水平變化大于20 ng/ml，那么肌紅蛋白對(duì)心肌損傷的診斷仍可提供強(qiáng)有力的支持，具有83.3%的敏感性、88.6%的特異性和99.5%的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。賀建同［6］研究表明，在窒息新生兒Mb、cTnI和CK-MB檢測(cè)中，Mb陽(yáng)性率最高，說(shuō)明Mb具有較高靈敏度，在癥狀早期Mb檢測(cè)為陰性時(shí)，一般可排除心肌損傷。亦有研究表明，若將Mb與cTnI聯(lián)合應(yīng)用可提高其特異性，被認(rèn)為是當(dāng)前早期診斷急性心肌損傷的最佳搭配之一［7］。

1.1.4 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和 N端腦鈉肽原(N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)BNP是一種心臟神經(jīng)激素，它可以促進(jìn)排鈉、利尿，具有較強(qiáng)的舒張血管作用［8-10］。BNP主要由心室的心肌細(xì)胞分泌，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激其分泌的主要條件。心肌細(xì)胞首先分泌其激素原前體，在活化酶的作用下裂解為BNP和NT-proBNP兩種成分，無(wú)內(nèi)分泌活性。NT-proBNP具有更高的血漿濃度和穩(wěn)定性，便于臨床檢測(cè)。Ohuchi等［11］的研究表明NT-proBNP水平與功能分級(jí)呈正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。窒息后局部心肌呈缺氧缺血性損傷，導(dǎo)致心肌損傷患兒左心室負(fù)荷和左室壁張力的改變，刺激并促進(jìn)其心室細(xì)胞分泌的腦利鈉肽增加，使血漿NT-proBNP水平升高。目前NT-proBNP在窒息新生兒心肌損害及心功能評(píng)估應(yīng)用方面鮮有報(bào)道。劉堅(jiān)等［12］研究發(fā)現(xiàn)窒息新生兒血漿NT-proBNP水平能反映窒息新生兒的心功能損害及心肌損害程度，并有助于判斷療效，評(píng)價(jià)心功能障礙預(yù)后。林麗星等［13］對(duì)35例臨床確診為缺氧缺血性腦病的患兒進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)心肌損傷組血漿NT-proBNP明顯高于非心肌損傷組，提示對(duì)缺氧缺血性腦病新生兒檢測(cè)血漿NT-proBNP，有助于判斷是否合并心肌損傷。

1.1.5 糖原磷酸化酶同功酶 BB(glycogen phosphorylase isoenzyme BB，GPBB) 糖原磷酸化酶(GP)在糖原分解代謝過(guò)程中起關(guān)鍵作用。人體內(nèi)糖原磷酸化酶已知有三種主要同功酶:即GPBB(腦、心肌型)、GPMM(肌型)、GPLL(肝型)。GPBB除腦細(xì)胞外，太量存在于人類心肌細(xì)胞中，是心肌細(xì)胞中肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)(SR)中糖厚分解復(fù)合物的特定成分。而這種復(fù)合物的結(jié)合和分解，取決于心肌的氧及血液供給狀態(tài)，即對(duì)缺氧、缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞SR中糖原裂解加速高度敏感且特異。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，線粒體內(nèi)氧化磷酸化受阻，動(dòng)員糖原分解，釋放出游離型GPBB，可溶性GPBB二聚體可隨細(xì)胞膜通透性的增加而快速釋放入血［14］。有資料表明，雖然腦內(nèi)也有GPBB，但在心肌缺氧缺血時(shí)才會(huì)導(dǎo)致GPBB的釋放，而腦缺血時(shí)未見(jiàn)血清GPBB升高，故GPBB可以作為心肌缺氧缺血的特異診斷指標(biāo)。林麗星等［15］研究探討由新生兒窒息并發(fā)心肌損傷時(shí)GPBB的水平，結(jié)果顯示GPBB的水平在伴有心肌損傷患兒組顯著高于無(wú)心肌損傷的新生兒組和健康對(duì)照組，且新生兒窒息組中嚴(yán)重患兒的水平值遠(yuǎn)高于輕型患兒，提示GPBB可作為新生兒窒息的心肌損傷標(biāo)記，并可用來(lái)評(píng)估心肌損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)［41］。

1.1.6 心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid-binding protein，H-FABP)H-FABP是一種重要的細(xì)胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白，成人血清參考濃度為2μg/L［16］，其相對(duì)分子質(zhì)量14 000 ～15 000，而 cTnT、CKMB相對(duì)分子質(zhì)量分別為39 700和86 000，且心肌含量最多。心肌受損時(shí)，細(xì)胞生物膜破壞，心肌細(xì)胞內(nèi)的H-FABP、CK-MB等酶滲入到血中。有文獻(xiàn)報(bào)道，H-FABP是一種微小心肌損傷的高敏感指標(biāo)，靈敏度和特異度均比CK-MB高，且血清H-FABP的陽(yáng)性率顯著高于心電圖異常陽(yáng)性率［17］。H-FABP是一種潛在的幫助測(cè)定心肌受損癥狀開(kāi)始的指標(biāo)［18］，并且其濃度能夠估測(cè)心肌的受損面積。研究發(fā)現(xiàn)，HFABP的血清釋放特征和肌紅蛋白相似，但H-FABP作為心肌損傷的早期標(biāo)志物優(yōu)于肌紅蛋白［19］。目前在新生兒主要應(yīng)用在窒息、HIE患兒心肌損傷的早期診斷，而在成人已作為急性心肌梗死的早期診斷參考指標(biāo)。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖能夠詳細(xì)顯示心腔大小、血流狀態(tài)及功能改變，也能反映心肌結(jié)構(gòu)病變的狀態(tài)，并且可以準(zhǔn)確的測(cè)定心臟功能。有研究證實(shí)，窒息后新生兒心臟收縮功能和射血功能均有不同程度減退［20］。而有學(xué)者認(rèn)為，不同原因所致的新生兒心肌損傷對(duì)心臟功能的影響不同，如宮內(nèi)窘迫主要影響心臟的收縮功能，重度窒息則對(duì)心臟舒張功能的影響更嚴(yán)重，并且對(duì)右心室的影響更為突出［21］。對(duì)新生兒心功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，能夠了解心功能損害的特點(diǎn)及規(guī)律，而且超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可床旁進(jìn)行、能反復(fù)隨訪、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，因而有很大的優(yōu)越性。

1.3 心電圖及QT離散度檢查 心電圖是診斷、觀察和隨訪心肌損害發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的主要檢查方法。1983年Jedeikin研究提出了2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段移位伴3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上T波低平或倒置或(和)伴有異常Q波，是新生兒時(shí)期缺血性心肌損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其在缺血性心肌損害方面具有特征性價(jià)值，但敏感性較差。劉曉平等［22］采用心電圖的方法對(duì)窒息新生兒心肌損害進(jìn)行研究，提出所有導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置為較特征性的改變，如同時(shí)伴有Q-T間期延長(zhǎng)、右房、右室肥大、心率明顯增快或減慢、P-R間期延長(zhǎng)或異常Q波，則更具有診斷意義。Ranjit研究指出心電圖有T波倒置和異常Q波對(duì)診斷短暫心肌缺血非常有價(jià)值。吳本清等用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)新生兒窒息和正常新生兒進(jìn)行對(duì)比觀察，認(rèn)為動(dòng)態(tài)心電圖檢查可提高窒息后心肌損害的診斷敏感性，并能發(fā)現(xiàn)潛在的高危心律失常。雖然心電圖對(duì)心肌缺血性損害診斷準(zhǔn)確、及時(shí)，是窒息兒心臟監(jiān)護(hù)的可靠?jī)x器，但有報(bào)道窒息后超聲心動(dòng)圖的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率高于心電圖檢查［21］，并且窒息后心電圖改變有易變的特點(diǎn)，故應(yīng)同時(shí)做超聲心動(dòng)圖檢查以提高診斷率。

QT離散度是指心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中不同導(dǎo)聯(lián)間最長(zhǎng)QT間期(QTmax)與最短QT間期(QTmin)之差，即QT離散度=QTmax-QTmin。QT離散度反映了不同部位心室肌復(fù)極的非同步性和心電活動(dòng)的不穩(wěn)定性。QT離散度越大，心肌復(fù)極時(shí)間的變異性越大，心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性越差，這種變異是心肌缺血時(shí)發(fā)生致命性心律失常的重要機(jī)制，也是肥厚性心肌病、特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征、心肌梗塞、心衰等患者發(fā)生心律失常的原因。故QT離散度被用于預(yù)測(cè)心臟病患者發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)性，QT離散度越大，發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)性越高。由于新生兒缺氧缺血性心肌損傷的病變常呈點(diǎn)狀灶性壞死，且主要發(fā)生心內(nèi)膜下之心肌和乳頭肌，在常規(guī)心電圖上不易反映出來(lái)，故既往常用的指標(biāo)如異常Q波、ST-T改變和各種心律失常等敏感性較差。從1995年開(kāi)始引用QT離散度評(píng)價(jià)窒息新生兒缺氧缺血性心肌損傷，發(fā)現(xiàn)新生兒窒息后QT離散度顯著增大，異常率為100%;復(fù)蘇后2周(12～14 d)可恢復(fù)正常［23］。由于QT離散度增大的程度與血漿CK-MB升高的程度呈高度正相關(guān)，故QT離散度是評(píng)價(jià)新生兒缺氧缺血性心肌損傷特異、敏感而可靠的指標(biāo)，且可用于診斷及治療效果的評(píng)價(jià)［24］。

2 臨床治療

新生兒心肌細(xì)胞修復(fù)和再生能力均很強(qiáng)，缺氧缺血性損害后如果給予及時(shí)、合理的治療，受損心肌可恢復(fù)正常或得到完全代償。傳統(tǒng)的治療包括強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物的應(yīng)用，近年來(lái)在治療方面有了進(jìn)一步的研究。

2.1 1，6-二磷酸果糖(1，6-diphosphate，F(xiàn)DP) 1 ，6-二磷酸果糖是一種新型代謝賦活藥物，是體內(nèi)糖代謝中間產(chǎn)物，能調(diào)節(jié)葡萄糖中的許多酶系，在體內(nèi)還原水解為果糖和無(wú)機(jī)磷。FDP可作用于細(xì)胞膜，通過(guò)激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，增加細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和高能磷酸鍵的濃度，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，有利于缺氧狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝及葡萄糖的利用;果糖二磷酸能穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，能抑制氧自由基和組胺釋放，有抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，對(duì)心肌細(xì)胞具有良好的保護(hù)作用［25］;改善紅細(xì)胞功能，有助于血紅蛋白與組織之間氧的交換，從而增加缺血組織對(duì)氧的利用，使缺血的周邊組織含氧量增加［26］。

2.2 腺苷(Adenosine) 腺苷是體內(nèi)重要的內(nèi)源性活性物質(zhì)，能有效的抑制白細(xì)胞及炎癥因子和抗氧化自由基，減少氧化損傷而保護(hù)心肌，它在心血管疾病中的作用愈來(lái)愈受重視。白細(xì)胞失控是造成和加劇心肌損傷的重要機(jī)制，而腺苷是一種有效的抗炎物質(zhì)，不僅能通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少心肌缺血面積［27］，還可通過(guò)抑制核因子NF-κB，下調(diào)TNF-α和IL-6的mRNA表達(dá)而達(dá)到保護(hù)心肌的作用。同時(shí)Narayan等在鼠離體左心肌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)腺苷能阻斷A1受體激活引起的Ca2+的減少、細(xì)胞收縮減弱等抗腎上腺素能效應(yīng)。張慧等［28］研究表明:腺苷可通過(guò)抑制microRNA-1表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)靶蛋白HSP70表達(dá)，阻斷下游凋亡信號(hào)分子而減輕細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到保護(hù)心肌的作用。郭秀紅等［29］采用腺苷治療窒息新生兒心肌損傷，發(fā)現(xiàn)治療后肌酶譜及心電圖恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示環(huán)磷腺苷具有顯著改善新生兒窒息后心肌損傷患兒的心肌供血作用。

2.3 阿拓莫蘭(Atomolan) 即還原型谷胱甘肽。它是體內(nèi)重要的非酶類抗氧化物，是一種低分子量的自由基清除劑，主要存在于血漿中，構(gòu)成防御內(nèi)源性及外源性氧化物的第一道屏障，可清除脂質(zhì)過(guò)氧化物，抑制氧自由基的形成。Ramires等研究發(fā)現(xiàn)，口服還原型谷胱甘肽可有效提高心肌還原型谷胱甘肽含量，提高心肌抗氧化能力，減輕心肌因缺血再灌注后的氧化損傷及功能失調(diào)，通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損害。夏世文等［30］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療新生兒缺氧缺血性心肌損害可使臨床癥狀及心肌酶譜CK-MB較快地恢復(fù)正常，體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物明顯降低，說(shuō)明還原型谷胱甘肽可促進(jìn)心肌組織及心功能的恢復(fù)，縮短病程，改善預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生。

2.4 左卡尼汀(Levocarnitine) 左卡尼汀又名左旋肉堿(L-carnitine)，是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸。補(bǔ)充外源性左旋卡尼汀則可使缺氧時(shí)堆積的脂肪酰輔酶A進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行，并能使缺血心肌能量代謝轉(zhuǎn)向脂肪酸代謝，脂肪酸β氧化作用增強(qiáng)，使心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝得以恢復(fù)［31］。另外，左卡尼汀對(duì)于孩子心肌缺血有明顯作用。它通過(guò)維護(hù)線粒體酶琥珀酸脫氫酶、細(xì)胞色素氧化酶活性，改善線粒體的能量代謝，降低心肌細(xì)胞的缺氧程度。左卡尼汀在緩解氧化應(yīng)激、減少脂質(zhì)過(guò)氧化中均具有明顯的保護(hù)作用［31］。但該藥物對(duì)于新生兒心臟作用研究甚少。而在另一項(xiàng)研究中，Yamamoto等［32］通過(guò)肌纖維細(xì)胞培養(yǎng)研究和代謝尸檢發(fā)現(xiàn)線粒體代謝紊亂的調(diào)控是嬰兒猝死發(fā)生中的關(guān)鍵因素。這給我們提供一個(gè)治療先天心肌損傷的新思路，也能解釋該藥物為何可以對(duì)心肌損傷起到緩解作用。李穎等［33］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用左卡尼汀能有效地降低新生兒窒息心肌損傷后異常的血清CKMB水平，起到心肌保護(hù)作用，且作用較應(yīng)用果糖明顯，提示左卡尼汀對(duì)促進(jìn)窒息后心肌損害的恢復(fù)，提高新生兒窒息的治愈率有很大價(jià)值。

2.5 心肌營(yíng)養(yǎng)素-1(cardio trophin-1，CT-1) CT-1是一種新近發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子，屬于白細(xì)胞介素家族。CT-1是Pennica等在1995年利用小鼠心臟發(fā)育的胚胎干細(xì)胞模型克隆出的一種促進(jìn)心肌肥大的細(xì)胞因子，具有保護(hù)心肌、多組織的促生長(zhǎng)作用及維持神經(jīng)元存活的多種功能。Lopez等［34］研究發(fā)現(xiàn)CT-1可拮抗由AngⅡ和H2O2對(duì)離體心肌細(xì)胞造成的損傷，減少細(xì)胞死亡。CT-1預(yù)治療可使凋亡相關(guān)基因p53、fas、bax蛋白表達(dá)顯著降低，而bcl-2蛋白表達(dá)明顯增加，心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯下降，說(shuō)明CT-1可能通過(guò)抑制心肌細(xì)胞凋亡而達(dá)到心肌保護(hù)作用［35］。李菊香等［36］研究表明心肌營(yíng)養(yǎng)素-1能減輕缺氧復(fù)氧引起的心肌細(xì)胞損傷，其作用依賴ERK1/2信號(hào)通路的激活。

2.6 磷酸肌酸(creatine phosphate，CP) 磷酸肌酸作為細(xì)胞內(nèi)的一種高能磷酸化合物，對(duì)于心、腦組織有明顯的保護(hù)作用。研究表明，CP在一定程度上可補(bǔ)償由于腦部缺氧或葡萄糖的減少造成的ATP缺乏，提高組織對(duì)缺氧和缺血損傷的抵抗力。磷酸肌酸分子中含高能量的氨基磷酸鍵，在細(xì)胞中水解可產(chǎn)生超過(guò)12 000 kal/mol能量，是細(xì)胞的重要能源［37］。在胞漿肌酸激酶的催化下，CP作為載體將來(lái)自ATP的高能磷酸基團(tuán)最終轉(zhuǎn)移到耗能部位，使那里的ATP酶降解產(chǎn)物-ADP得以重新磷酸化提高心肌細(xì)胞內(nèi)的高能磷酸鹽水平，從而改善心肌代謝。繆珀等［38］經(jīng)過(guò)對(duì)磷酸肌酸鈉治療新生兒窒息后心肌損傷的meta分析提示，目前的證據(jù)說(shuō)明應(yīng)用CP對(duì)于窒息后心肌損傷的患兒仍有一定的療效。鄭素梅［39］在對(duì)58例重度窒息致心肌損傷的新生兒及早采用磷酸肌酸鈉進(jìn)行干預(yù)治療后，在臨床缺氧癥狀的改善，心率、心律、心音、心電圖及心肌酶譜的恢復(fù)，住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)圍產(chǎn)期重度窒息新生兒，在對(duì)癥支持的基礎(chǔ)上盡早使用磷酸肌酸鈉，療效顯著。

2.7 輔酶Q10(Coenzyme Q10) 輔酶Q10是心肌線粒體的重要組成部分，具有較強(qiáng)的抗氧化性能，參與氧化磷酸化及能量的生成過(guò)程，保護(hù)缺血心肌線粒體的形態(tài)與功能，改善心肌的能量代謝，增強(qiáng)心肌的收縮力，從而保護(hù)缺血心肌。

2.8 維生素C(Vitamin C) 維生素C具有清除自由基，減少自由基產(chǎn)生和釋放，減輕缺血再灌注引起的線粒體功能障礙以及改善心肺功能等作用。研究表明，大劑量維生素C可明顯減輕缺血—再灌注引起的線粒體功能障礙，血液中大量維生素C可以單獨(dú)、迅速、有效的消滅及清除氧自由基，并保護(hù)血中其它抗氧化劑的功能［40］。白細(xì)胞中維生素C含量為血漿中的150倍，它可減少中性粒細(xì)胞的氧化損傷和增高其趨化性，增加T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)。

2.9 去鐵胺(Deferoxamine，DFO) 窒息新生兒再灌注損傷時(shí)，血漿非蛋白結(jié)合鐵(NPBI)產(chǎn)生增多，與心肌損害有關(guān)。DFO是一種強(qiáng)有力的鐵鰲合劑，與Fe3+有高結(jié)合力，能迅速進(jìn)入細(xì)胞，阻止鐵催化形成羥基自由基以及脂質(zhì)過(guò)氧化物，以前應(yīng)用于鐵中毒、含鐵血黃素沉著癥，現(xiàn)有用于除去血漿中的非蛋白結(jié)合鐵，減少自由基的形成，應(yīng)用于缺氧缺血性心肌損傷，改善自由基引起的心肌損傷。

綜上所述，在臨床診治過(guò)程中，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害并給予及時(shí)處理對(duì)防止心肌損害繼續(xù)惡化、改善預(yù)后、降低新生兒死亡率具有重要意義。目前對(duì)新生兒心肌損害尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)這一問(wèn)題許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者從血清學(xué)指標(biāo)、心功能等不同側(cè)面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽、糖原磷酸化酶同工酶腦型、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白等臨床敏感性和特異性較好的新型心肌損傷標(biāo)志物，使心肌損傷的診斷水平有了很大提高。近年來(lái)隨著對(duì)心肌損傷更深入的研究，新生兒缺氧缺血性心肌損傷的診治方案將不斷得到提高和完善，從而可以更好、更系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床搶救及判斷預(yù)后，進(jìn)一步提高窒息新生兒的搶救成功率。

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