經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后暫時(shí)性尿失禁臨床分析

張 悅，鄢俊安，石 英，李安國(guó)，李國(guó)成，李 凱

（1.貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563003；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科，重慶 400038）

良性前列腺增生（BPH）是臨床上泌尿外科的常見病和多發(fā)病，一般常出現(xiàn)在45歲以上的男性患者中。有研究顯示男性到60歲時(shí)通過組織學(xué)檢查約一半左右的患者可出現(xiàn)前列腺增生的改變，而80歲以上的患者其發(fā)生改變?yōu)?3%［1］。發(fā)生增生的前列腺可擠壓尿道，造成了一系列排尿障礙性癥狀，如尿頻、尿急、排尿不盡、排尿等待、排尿困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。前列腺增生治療不及時(shí)可能發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的生命安全帶來(lái)隱患［2］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate TURP）［3］治療 BPH 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但TURP術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥，給患者日常生活帶來(lái)不便，加重患者痛苦。貴州航天醫(yī)院采用保留前列腺前葉的TURP治療BPH，有效地減少了手術(shù)后早期暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生，有利于患者早期排尿癥狀的恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月就診于貴州航天醫(yī)院并收治的BPH患者736例，患者前列腺分度以B超測(cè)得體積計(jì)算得出質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)（前列腺質(zhì)量25～50g為2度，前列腺質(zhì)量50～75g為3度）。其中觀察組（保留前列腺前葉TURP）368例，年齡58～79歲，平均年齡（67.19±5.67）歲，病程1～10年，平均病程（5.54±2.53）年，前列腺增生2度患者298例，前列腺增生3度患者70例；對(duì)照組（不保留前列腺前葉TURP）368例，年齡59～78歲，平均年齡（67.25±5.45）歲，病程2～9年，平均病程（5.87±2.28）年，前列腺增生2度患者302例，前列腺增生3度患者66例。兩組患者年齡、病程、疾病程度等一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均經(jīng)B超、尿動(dòng)力學(xué)檢查，排除尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌無(wú)力、膀胱占位等病變。其中有高血壓、糖尿病均在得到控制后手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組：患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，使用WOLF F25.5電切鏡，單純電切電極。置入電切鏡行后觀察膀胱，按照中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉及前葉的順序進(jìn)行切除前列腺增生組織，直到外科包膜，同時(shí)對(duì)前列腺尖部進(jìn)行修剪，讓其尖部光滑沒有梗阻，當(dāng)止血效果滿意后沖出前列腺碎塊，同時(shí)留置F22三腔氣囊尿管，在球囊內(nèi)注水30mL，進(jìn)行適當(dāng)牽拉固定，術(shù)后4～5d拔除尿管［4］。觀察組：手術(shù)方法及麻醉處理均和對(duì)照組相同，術(shù)中主要是保留膀胱截石位10－2點(diǎn)的前列腺組織，術(shù)后的處理和對(duì)照組相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分情況，同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的情況及發(fā)生的時(shí)間，隨訪尿失禁患者4個(gè)月到5年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2校驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分情況 觀察組最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.8916，P＝0.3726；t＝0.3908，P＝0.3726；t＝0.3650，P＝0.7151），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分比較（，n＝368）

表1 兩組患者術(shù)后最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分比較（，n＝368）

組別 術(shù)后最大尿流率（mL／s）殘余尿量（mL）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（分）19.87±3.21 21.09±7.27 8.33±2.68對(duì)照組觀察組19.66±3.18 20.88±7.31 8.26±2.52

2.2 兩組患者出現(xiàn)暫時(shí)性及永久性尿失禁情況 暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝31.9429，P＝0.0000）。永久尿失禁發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.7429，P＝0.7231）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)生尿失禁情況［n（%），n＝368］

3 討 論

TURP被認(rèn)為是泌尿外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床中廣泛使用［5］。TURP治療能夠明顯增加患者最大尿流率，降低殘余尿量，降低前列腺癥狀評(píng)分，有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［6］1203。如何讓這種術(shù)式更加安全，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，是本研究的方向。

TURP有造成患者尿失禁的可能，尿失禁可分為暫時(shí)性尿失禁和永久性尿失禁［6］1389。由于前列腺腺窩感染、不穩(wěn)定膀胱、尿道括約肌輕微電燒灼傷及術(shù)后持續(xù)過度的尿管牽引等均可能造成術(shù)后暫時(shí)性尿失禁，而當(dāng)出現(xiàn)尿道括約肌的嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可能造成永久性尿失禁，臨床治愈較為困難。男性的控尿機(jī)制主要依靠尿道內(nèi)括約肌和外括約肌，后者是指環(huán)繞在尿道膜部的環(huán)狀括約肌，對(duì)控尿起到主要作用，而該括約肌上緣的標(biāo)志是精阜。常規(guī)的TURP一般切至精阜即停止，理論上是不會(huì)發(fā)生永久性尿失禁的。但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)［7－9］，男性尿道外括約肌實(shí)際上是從膀胱頸口水平以下即開始，一直延伸至尿道球部的后尿道橫紋括約肌復(fù)合體，在精阜水平以上緊貼前列腺腹側(cè)呈半月形，其逐漸增厚并漸向精阜平面延續(xù)，在近前列腺尖部水平最厚，在精阜水平呈環(huán)形環(huán)繞精阜。在精阜水平以下呈馬蹄形（Ω形），包繞在尿道前方和兩側(cè)，同會(huì)陰的中心腱相融合，至尿道球部近端又以半月形狀終止，精阜水平之下的整個(gè)尿道后方并無(wú)肌纖維。因此，在實(shí)際的手術(shù)操作中，保護(hù)前列腺部尿道前方的后尿道橫紋括約肌復(fù)合體的組成之一半月形括約肌與保護(hù)精阜以下的Ω形括約肌同樣重要。BPH一般表現(xiàn)為兩側(cè)葉和中葉的增大，前葉相對(duì)較薄，甚至一般沒有腺體覆蓋。因此保留前列腺前葉的TURP，對(duì)于解除尿路梗阻沒有明顯負(fù)面影響，同時(shí)還可以防止電切部位距離括約肌太近，引起半月形尿道括約肌的電流刺激及熱損傷。本研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)操作過程中，尿道外括約肌6點(diǎn)方位定位有精阜作為標(biāo)志，而12點(diǎn)方位只能靠手的穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)。因前列腺尿道縱徑狹長(zhǎng)，這樣在上緣的定位容易導(dǎo)致誤差，進(jìn)而損傷膀胱截石位10－2點(diǎn)處的外括約肌。同時(shí)電切組織時(shí)本身會(huì)產(chǎn)生3mm以上的凝固層，這種熱效應(yīng)可能導(dǎo)致外括約肌的損傷［10］。因此采用保留前列腺前葉的手術(shù)使操作更加簡(jiǎn)便，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，可避免前列腺前外側(cè)組血管神經(jīng)束受損，減少出血發(fā)生，保護(hù)控尿和性神經(jīng)，避免半月形尿道括約肌的直接損傷和熱效應(yīng)刺激，從而降低尿失禁的發(fā)生。這種改良手術(shù)還可以有效的保留患者的后尿道長(zhǎng)度，便于維持膀胱頸部的形態(tài)，同時(shí)還保留了尿道起始部位和前列腺部的部分移行上皮組織，利于術(shù)后尿道完整性的恢復(fù)，對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有重要的意義［11］。本研究顯示，觀察組手術(shù)后最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分與對(duì)照組比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明保留前列腺前葉的手術(shù)改良并沒有導(dǎo)致手術(shù)療效的下降和改變。但從兩組術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率的結(jié)果分析，觀察組早期暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率僅為1.09%，而對(duì)照組暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率高達(dá)5.16%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明保留前列腺前葉的TURP手術(shù)改良可明顯降低BPH患者手術(shù)早期暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率，從而有利于患者早期癥狀的恢復(fù)和改善。而觀察組術(shù)后6個(gè)月以上仍有持續(xù)性尿失禁的發(fā)生率為0.27%，與對(duì)照組持續(xù)性尿失禁的發(fā)生率0.54%比較，差異無(wú)顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式所導(dǎo)致的發(fā)生永久性尿失禁的可能性并無(wú)差異。

綜上所述，保留前列腺前葉的TURP能夠有效減少術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生，且并不影響TURP本身的療效，因而值得在臨床工作中推廣使用。

［1］侯?？?30例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在前列腺增生中的治療效果研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（17）：76－77.

［2］劉琦，曹林升，周輝良，等.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)與恥骨上前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生對(duì)比觀察（附106例報(bào)告）［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2009，23（2）：57－59.

［3］那彥群，孫光，葉章群，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：116.

［4］王彥，許鋒，梁國(guó)標(biāo)，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后發(fā)生尿道狹窄23例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（20）：68－69.

［5］鄧治林，蔣煒，陳勇，等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血原因臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（10）：1055－1057.

［6］吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué) ［M］.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

［7］Koraitim MM.The male urethral sphincter complex revisited：an anatomical concept and its physiological correlate［J］.J Urol，2008，179（5）：1683－1689.

［8］Yucel S，Baskin LS.An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex［J］.J Urol，2004，171（5）：1890－1897.

［9］郭霖森.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的臨床分析［J］.中國(guó)健康月刊，2011，4（30）：53－54.

［10］鄭少波，劉春曉，徐亞文，等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，2（8）：558－562.

［11］魏學(xué)斌，徐留玉，黃世明，等.兩種經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的療效比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（2）：26－29.