創(chuàng)傷及手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎(ACC)的診斷與治療

董磊

創(chuàng)傷及手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎(ACC)臨床少見，多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的5～32 d，發(fā)病突然，病情危重，死亡率高，且易誤診誤治，其誤診率達(dá)76.2%[1]。我院從1998～2012年共收治創(chuàng)傷及手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎(ACC)12例，現(xiàn)就其診斷及治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組患者12例，男9例，女3例。年齡38～76歲，平均54歲。本次發(fā)病前均無膽囊炎病史。

1.2 本組病例急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)后3～34 d，平均14 d。原發(fā)病診斷及治療情況及以后伴發(fā)的膽囊炎情況見表1。

表1 12例創(chuàng)傷及術(shù)后急性膽囊炎發(fā)病、治療

1.3 臨床表現(xiàn) 12例患者均有發(fā)熱及右上腹疼痛癥狀，其中伴惡心嘔吐4例，輕度黃疸3例，Murphy征(+)6例，可捫及腫大的膽囊4例，局限性腹膜炎9例。所有病例均經(jīng)B型超聲檢查證實，顯示:膽囊壁增厚，積液，體積增大，膽囊內(nèi)無結(jié)石強回聲。

1.4 治療方法與結(jié)果 本組12例患者中有10例行再次手術(shù)治療，術(shù)中見膽囊腫大，8例壞疽。行膽囊切除術(shù)，膽總管探查無異常。2例行藥物治療。在本組病例中除有2例手術(shù)患者因合并多臟器衰竭死亡外，其余病例痊愈。

2 討論

2.1 發(fā)病情況 創(chuàng)傷及手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎(ACC)臨床較少見，多發(fā)生于腹部手術(shù)后，但腹部以外的手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷后也可發(fā)生。①本病多見于老年患者，Jonsson報告年齡大于50歲患者占75%，男性多于女性，約為3∶1[2]，在本組病例中50歲以上患者占71.4%，與文獻(xiàn)報告基本相符。由于本病病因復(fù)雜，起病急驟，進(jìn)展迅速，且癥狀常被原發(fā)疾病或手術(shù)創(chuàng)傷所掩蓋，臨床診斷困難，極易誤診，甚至患者死亡。Robert報告[3]本病的死亡率為 21%，本組死亡 2例，占16.6%。②本病可發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后幾天，也可延至幾個月發(fā)病[4]，本組病例發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3～34 d，大部分發(fā)生在創(chuàng)傷及術(shù)后6～21 d(8例)，提示創(chuàng)傷及術(shù)后15 d左右為膽囊炎的好發(fā)期，本組發(fā)病情況與文獻(xiàn)報導(dǎo)基本一致。

2.2 發(fā)病原因 ①該病病因迄今尚未完全清楚，很難用單一的病因解釋，可能與下列因素有關(guān):由于手術(shù)或創(chuàng)傷、感染、休克、大量輸血等情況，使體內(nèi)Ⅻ因子激活，膽囊血管發(fā)生痙攣性收縮，膽囊漿肌層水腫、缺血甚至壞疽。如果在糾正休克時加用收縮血管藥物，更可加重這一過程。②老年患者大多有動脈硬化，機體代償能力低下，組織血液灌流不足。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或大手術(shù)，極易發(fā)生膽囊壁局灶性缺血壞死，這也是老年患者高發(fā)的原因之一。

2.3 診斷

2.3.1 本病與一般常見的急性膽囊炎癥狀相似，但由于發(fā)生在創(chuàng)傷及手術(shù)后，臨床醫(yī)師的注意力往往集中在創(chuàng)傷或與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥上，而忽略了本病的存在，造成誤診或延誤治療。

2.3.2 我們根據(jù)文獻(xiàn)報導(dǎo)及本組病例資料分析，認(rèn)為以下幾點對本病的診斷有參考價值:①創(chuàng)傷及手術(shù)后15 d左右，突然出現(xiàn)發(fā)熱及右上腹陣發(fā)性絞痛，應(yīng)考慮本病并進(jìn)行相關(guān)的檢查。②在出現(xiàn)典型的膽囊炎癥狀時，應(yīng)避免與創(chuàng)傷或手術(shù)后的并發(fā)癥相混淆，應(yīng)對新的癥狀與體征認(rèn)真檢查與分析。③在右上腹有壓痛并可捫及腫大的膽囊，Muephy(+)。④腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，膽囊增大和積液。

2.4 治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在創(chuàng)傷或手術(shù)后一旦出現(xiàn)本病并確診，應(yīng)及時手術(shù)治療[5]，但我們通過臨床觀察認(rèn)為:這類患者已經(jīng)經(jīng)受過一次創(chuàng)傷或手術(shù)的打擊，且在多數(shù)患者年齡較大，全身情況差，所以應(yīng)視患者的情況區(qū)別對待。如果膽囊炎癥狀重或膽囊壞疽，合并有局限性腹膜炎情況，患者情況許可時，應(yīng)及時手術(shù)治療。如果膽囊炎癥況輕而患者一般情況很差時，可先行保守治療，應(yīng)用大劑量抗生素，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，增加機體抵抗力，待患者情況好轉(zhuǎn)后延期手術(shù)治療，以免在短時間內(nèi)多次手術(shù)，給患者造成不能耐受的損傷，增加死亡率。

[1]楊維良．手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎84例臨床分析，中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，12(3):925-927．

[2]Jonsson.PE.Postoperative acute acalculous cholecystitis，Ann Surg，1997，171:152．

[3]李令堂，黎介壽．手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎．中國實用外科雜志，1986，6:78-79．

[4]管書明．術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎12例分析．中國誤診學(xué)雜志，2005，5(3):56-57．

[5]陳子清，諸葛樂君．創(chuàng)傷或手術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎．腹部外科，2011，14(5):128-129．