經(jīng)后路椎間盤(pán)鏡下椎體支柱塊治療腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥的療效觀察

陳康 陳升浩 楊旭 易劍華 蔡平原

退行性腰椎間盤(pán)源性疾病是常見(jiàn)多發(fā)病，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及影像學(xué)檢查水平的提高，診斷已不再困難。由于患者畏懼心理及不良廣告宣傳的影響，導(dǎo)致相當(dāng)部分有手術(shù)指征的患者得不到及時(shí)正確的治療，病程遷延，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥多采用椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，僅摘除突出的椎間盤(pán)髓核，不增加脊柱的穩(wěn)定性，以至于后期出現(xiàn)椎間隙高度丟失、應(yīng)力部位改變、椎體滑脫等問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)。微創(chuàng)顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除技術(shù)的應(yīng)用，最大程度上減少了患者的顧慮，不僅完全達(dá)到了傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)的手術(shù)目的，且對(duì)于合并腰椎不穩(wěn)的患者，可同時(shí)植入椎體支柱塊以達(dá)到更好的椎體間融合的效果。2008 年11 月~2012 年4 月我院對(duì)67 例腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者采用后路椎間盤(pán)鏡下減壓結(jié)合椎體支柱塊植骨融合術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2008 年11 月~2012 年4 月收治腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者67 例，其中男性32 例，女性35 例；年齡40~66 歲，平均47.3 歲。病程5 個(gè)月~14 年，平均4.6 年。所有病例均有腰痛伴下肢放射痛、麻木及坐骨神經(jīng)牽拉痛，有明確的神經(jīng)定位癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)代償性腰椎側(cè)彎畸形，且與影像學(xué)檢查相吻合。所有患者均經(jīng)持續(xù)3~6 個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效。手術(shù)融合節(jié)段：其中L3/4：4 例，L4/5：42 例，L5/S1：21 例；雙間隙13 例。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在的較為明顯的臨近節(jié)段退變的患者，手術(shù)只處理有癥狀的椎間隙。

1.2 手術(shù)器械

手術(shù)操作系統(tǒng)為德國(guó)思道斯公司后路顯微椎間盤(pán)鏡全套設(shè)備。

融合器材料為臺(tái)灣全合生醫(yī)科技股份有限公司設(shè)計(jì)提供。產(chǎn)品批號(hào)：190801423（0901-2008）等，見(jiàn)圖1。

圖1 示用于術(shù)中的椎體支柱塊

1.3 手術(shù)方法

神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取俯臥位，對(duì)于椎間隙嚴(yán)重狹窄者，給予橋架輔助，使腰椎處后弓狀態(tài)，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記，于患側(cè)棘突旁0.5~1cm 處插入定位導(dǎo)針。C 臂X 線機(jī)定位明確，沿導(dǎo)針縱向切開(kāi)2cm切口達(dá)腰背筋膜，置入擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作通道，最后安裝內(nèi)窺鏡。清理軟組織，暴露上位椎板下緣，開(kāi)一小骨窗后以咬骨鉗咬除周圍骨質(zhì)以擴(kuò)大骨窗，咬除的自體骨留作椎間植骨用。以椎板咬骨鉗切除外側(cè)部分黃韌帶，沿小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除部分黃韌帶及內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，充分顯露及減壓神經(jīng)根并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)保護(hù)。以11 號(hào)尖刀切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，以多種角度髓核鉗徹底摘除髓核并以絞刀及刮匙刮除上、下終板。將備用骨粒植入相應(yīng)椎間隙。安裝1 枚椎體支柱塊，C 臂機(jī)透視形態(tài)、位置滿意后，旋轉(zhuǎn)手柄螺栓使融合器前段膨脹。方形融合器的上下界面根據(jù)型號(hào)大小有8~10 排橫向溝槽，在椎間隙內(nèi)橫向作用力下可水平移動(dòng)。對(duì)于雙側(cè)均有癥狀的患者，可在徹底減壓的基礎(chǔ)上，將一個(gè)神經(jīng)牽開(kāi)器擋在第1 枚椎體支柱塊外側(cè)發(fā)揮“隔離”及導(dǎo)向作用，向?qū)?cè)橫向輕輕敲擊，使方形融合器水平移動(dòng)到對(duì)側(cè)相應(yīng)部位，通過(guò)“隔離置入技術(shù)”置入第2 枚，以免椎體支柱塊前段碰撞卡壓造成置入困難。最后，沖洗椎間隙及術(shù)野，將自體骨填塞于椎體支柱塊周圍，以明膠海綿壓迫止血，逐層縫合。見(jiàn)圖2、3

圖2 示單椎體支柱塊置入術(shù)后

圖3 示雙錐體支柱塊置入術(shù)后

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)使用抗生素，預(yù)防感染，輔以激素、脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。臥床24 小時(shí)后開(kāi)始行直腿抬高鍛煉，4~5 天帶腰圍離床，行腰背伸肌鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)避免彎腰。

1.5 臨床療效評(píng)估

采用日本腰椎JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后12 個(gè)月隨訪的疼痛改善程度及功能障礙情況作出評(píng)價(jià)。采用椎間隙高度丟失率來(lái)評(píng)價(jià)椎體下沉的程度。術(shù)后拍攝X 線片觀察椎間植骨融合情況。

椎間隙高度丟失率=（術(shù)后相對(duì)椎間隙高度-某時(shí)間點(diǎn)相對(duì)椎間隙高度）/術(shù)后相對(duì)椎間隙高度

相對(duì)椎間隙高度：測(cè)量椎間隙中心高度A 與上位椎體中心高度B，二者的比值Q 為相對(duì)椎間隙高度（Q=A/B×100%）[1]。其中A 與B 均通過(guò)側(cè)位X 線片測(cè)得。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS 公司，美國(guó)）行數(shù)據(jù)分析。日本腰椎JOA 評(píng)分以及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期（術(shù)后1 周，術(shù)后6 月，術(shù)后12 月）JOA 和ODI 評(píng)分均采用t檢驗(yàn)，p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組67 例患者，共80 個(gè)間隙手術(shù)，手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間42~100 分鐘，平均55 分鐘；術(shù)中出血20~400ml，平均120ml；住院時(shí)間5~16 天，平均7.9 天。隨訪6~18 個(gè)月。所有患者椎間植骨區(qū)域骨性融合。術(shù)后根據(jù)日本腰椎JOA 評(píng)分：優(yōu)48 例，良15 例，可3 例，差1 例。手術(shù)優(yōu)良率94.0%。術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯改善（p<0.05）。其中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根激惹癥狀，給予激素、脫水及微波治療儀等輔助治療，1 周后癥狀基本消退。第三筆者根據(jù)Fairbank[2]的Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。隨訪術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)的椎間隙高度，按上述公式計(jì)算椎間隙高度丟失率分別為：（6.78±3.21）%和（9.60±3.50）%。椎間隙高度的變化見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月椎間隙高度、JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分（±s，n=67）

表1 術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月椎間隙高度、JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分（±s，n=67）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月JOA 評(píng)分 13.1± 1.8 24.5± 2.7 26.1±1.4 26.8±1.3 ODI 評(píng)分 68.8± 6.7 34.0±12.7 23.0±13.1 22.0±13.7椎間隙高度（mm） 5.0±1.2 9.6±1.4 9.4±0.6 9.2±0.4

3 討論

腰椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)癥是中老年人群中常見(jiàn)的腰椎退行性疾病。椎間盤(pán)退變突出，椎間隙高度丟失，椎體失穩(wěn)滑脫和小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等一系列病理改變導(dǎo)致神經(jīng)根管、椎管骨性狹窄，使血管、神經(jīng)根或硬脊膜囊受壓而產(chǎn)生腰腿疼痛、肢體麻木等神經(jīng)損害癥狀[3]。由于保守治療的局限性，越來(lái)越多的中老年人愿意選擇手術(shù)治療。在各種術(shù)式中，后路腰椎椎間融合術(shù)（Posterior Lumbar Interbody Fusion,PLIF）最早在20 世紀(jì)50 年代由Cloward 提出。作為一種有效的脊柱外科手術(shù)方法。直到目前仍為臨床最常用的腰椎融合技術(shù)之一。但由于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)（如椎弓根釘棒聯(lián)合Cage 融合手術(shù)）創(chuàng)傷破壞大，暴露廣泛，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多。其所造成的醫(yī)源性損害是不愿意接受該種治療方式的主要原因。自1997 年后路椎間盤(pán)鏡研制成功以來(lái)，脊柱微創(chuàng)技術(shù)取得了較大的進(jìn)展。但由于后路椎間盤(pán)鏡工作通道空間狹小，普通Cage 置入仍相對(duì)困難。2001 年，膨脹椎間融合器B-Twin 的問(wèn)世，較好地解決了這一問(wèn)題。它直徑僅5mm，更便于置入，且最大限度地保留了脊柱后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。但B-Twin 與椎體骨質(zhì)的接觸面積較小，容易下陷。Gepstein等發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮B-Twin 椎間融合術(shù)的患者在隨訪結(jié)束時(shí)椎間隙平均下陷10%左右。術(shù)后椎間隙高度丟失較多可能對(duì)療效產(chǎn)生影響[5,6]。近年來(lái)研制成功的椎體支柱塊是一種采用撐開(kāi)-壓縮穩(wěn)定原理的新型膨脹式椎間融合器。椎體支柱塊和B-Twin 相比，它與椎體骨質(zhì)的接觸面積顯著增大，此外其呈平板狀膨脹部分的橫向溝槽可增加該融合器的穩(wěn)定性。正常成年人腰椎椎體平均橫徑為40.37±3.70（mm）、平均矢狀徑為29.02±2.76（mm）[7]。椎體支柱塊與椎體的接觸面積約為22mm×8mm=176mm2。若同時(shí)置入兩枚融合器，其與椎體的接觸面積約為176mm2×2=352mm2，與上下椎體有足夠的接觸面積。在達(dá)到三維超靜力穩(wěn)定性的同時(shí)增加了受力面積。其上下兩方形面能夠較好與上下椎體貼附，置入后能獲得較滿意的穩(wěn)定性，有利于椎體支柱快周圍填塞的自體骨與上下椎體骨性融合。Wong HK 等研究發(fā)現(xiàn)在L3~S1三個(gè)椎間隙中L5/S1使用兩個(gè)椎間融合器恢復(fù)椎間隙高度的成功率最大[8]。根據(jù)脊柱三柱力學(xué)理論，椎體前半部為前柱，主要承受壓力，后半部為后柱，主要承受張力。支柱塊放于前柱時(shí)主要承受縱向壓力，而居中放于椎間隙凹陷處時(shí)，按力學(xué)原理，支柱塊所受壓力被分解為縱斜向壓力及向后的壓力，使其有向后方滑移的趨勢(shì)。因此，我們更傾向于將椎體支柱塊置入靠近椎體前緣處（圖2、3）。目前此類手術(shù)的適應(yīng)證包括：椎間盤(pán)源性腰痛經(jīng)保守治療無(wú)效；退行性腰椎間盤(pán)突出伴節(jié)段性腰椎不穩(wěn)（椎體滑脫小于I 度）；單純髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)翻修。手術(shù)禁忌證包括：Paget 病，原發(fā)或繼發(fā)的骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，重度骨質(zhì)疏松或骨軟化病，嚴(yán)重的骨性椎管狹窄或椎管內(nèi)廣泛粘連，大于I 度的腰椎滑脫，椎間隙感染，脊柱骨腫瘤、骨代謝疾病等。本組67例共80 個(gè)間隙在置入后12 個(gè)月，平均椎間隙高度丟失率為9.60%，手術(shù)優(yōu)良率94.0%。筆者認(rèn)為該方法可以替代傳統(tǒng)的開(kāi)窗減壓手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、椎間隙高度丟失率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，取得了比較滿意的臨床效果，值得推廣使用。

[1] 胡文凱，王文軍，姚女兆.可膨脹式椎間融合器B-twin 與椎間融合器cage 在退行性腰椎疾病治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(11)：832-835.

[2] Fairbank J C,Pynsent P B.The oswestry disability index[J].Spine,2000,25(22):2940-2952.

[3] Kotryna V, Bronius S ,Kazys VA.Clinical outcomes of patients with lum-bar disc herniati on elected for one-level open-discectomy and micro-discectomy[J].Eur Spine,2010,19:1450-1458.

[4] Burkus JK,Gornet MF,Schuler TC,et al.Six-year outcomes of anterior lumbar interbody arthrodesis with use of interbody fusion cages and recombinant human bone morphogenetic protein-2[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91:1181-1189.

[5] Gepstein R,Werner D,Shabat S,et al.Percutaneous posterior lumbar interbody fusion using the B-twin expandable spinal spacer[J].Minim Invasive Neurosurg,2005,48(6):330-333.

[6] 王文軍，姚女兆，王鹿山，等.可膨脹性椎間融合器在腰椎退行性疾患治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2007，27(12)：889-892

[7] 丁自海等. 脊柱外科臨床解剖學(xué)[M].第一版.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：290-310.

[8] Wong HK,James GP.Paired cylindrical interbody cage fit and facetectomy in posterior lunbar interbody fusion in an asian population.Spine(Phila Pa 1976),2001,26(5):572.