腹腔鏡闌尾切除術(shù)43例

陜西省人民醫(yī)院急診外科（西安710068） 戴 維 杜工亮 謝婷利 黨星波 宋 斌 韓希望

2011年12月至2012年5月，我們對43例急性闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）并與27例開腹闌尾切除術(shù)（OA）患者，進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 急性闌尾炎患者70例，急性單純性闌尾炎36例，化膿性闌尾炎22例，闌尾穿孔12例。隨機分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組43例，男24例，女19例，平均年齡50±5歲，腹痛距手術(shù)時間為6～37h；開腹手術(shù)組27例，男14例，女13例，平均年齡45±5歲，腹痛距手術(shù)時間為11～42h。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 手術(shù)方法 LA組：氣管插管全麻，采用三孔法完成手術(shù)。術(shù)前排空膀胱，置導(dǎo)尿管。臍上切口1cm切口作觀察孔，維持氣腹壓力于12～14mmHg。置入腹腔鏡按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況。再選取臍下三橫指稍偏左10mm Trocar入腹作為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c處5mm Trocar入腹作為副操作孔。明確診斷后，取頭低腳高左側(cè)臥位，暴露盲腸，從盲腸后外方沿縱行結(jié)腸帶向下找到闌尾。提起闌尾，用超聲刀分離凝斷闌尾系膜，生物夾雙重夾閉闌尾根部，切斷并取出闌尾，殘端不包埋。OA組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，闌尾切口，約4～5cm，術(shù)中保護(hù)創(chuàng)面，常規(guī)實施闌尾切除術(shù)。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理 手術(shù)時間、排氣時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥。采用SPSS 13．0軟件處理，數(shù)據(jù)用±s表示，t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組觀察指標(biāo)比較 見附表。LA組2例因闌尾粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。

2 術(shù)后并發(fā)癥比較 LA組術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫2例，皮下氣腫2例，無切口感染，無出血、腸瘺、殘株炎、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。OA組發(fā)生切口感染4例，腹腔殘余感染1例，粘連性腸梗阻1例。

附表 兩組患者各項時間比較（±s）

附表 兩組患者各項時間比較（±s）

OA組 LA組手術(shù)時間（min）8．4±2．1 4．7±1．2 37±11．7 43±13．4排氣時間（h） 32±15．1 16±8．2住院時間（d）

討 論

闌尾炎的主要診斷依據(jù)是典型的體征及實驗室檢查結(jié)果。但是，當(dāng)存在不典型臨床表現(xiàn)或壓痛點明顯偏離麥?zhǔn)宵c，導(dǎo)致不能明確診斷時，傳統(tǒng)的闌尾切口往往不能滿足手術(shù)者的需求。此時選擇腹腔鏡，可起到探查的作用，且針對不同類型的闌尾炎，腹腔鏡均能較好滿足手術(shù)者的需求。且腹腔鏡探查整個腹腔直觀、全面，對誤診為闌尾炎的其他病例，能起到很好的診斷作用［1］，即使因其他腹腔病變（如盆腔腹膜炎、Meckel憩室、回盲部腫瘤、卵巢腫瘤［2］等）而誤診為闌尾炎，中轉(zhuǎn)開腹，也能起到輔助診斷及幫助切口選擇的作用。一部分闌尾炎患者，由于腹腔廣泛積膿，傳統(tǒng)闌尾切口有可能發(fā)現(xiàn)不了病灶所在，也有可能中轉(zhuǎn)改大切口，這兩種情況都可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。隨著LA的推廣及打孔方式及技術(shù)的成熟，LA時間逐漸縮短，本組資料中，LA組與OA組的手術(shù)時間無顯著差異（P＞0．05）。同時，因為手術(shù)創(chuàng)傷小，對胃腸道功能影響小，術(shù)后LA排氣時間較OA明顯縮短（P＜0．05）。排氣時間縮短的另一個原因，考慮為腹腔鏡后鼓勵病人更早的下床活動，促進(jìn)了胃腸道的蠕動［4］。

本組43例患者無1例發(fā)生腹腔膿腫。其原因主要與規(guī)范的操作及仔細(xì)的吸膿有關(guān)；本組無1例采用腹腔鏡下沖洗，也最大程度避免了轉(zhuǎn)移膿腫的發(fā)生。皮下氣腫及高碳酸血癥是LA的另一并發(fā)癥，主要是由于CO2進(jìn)入皮下及CO2的吸收所致。本組發(fā)生皮下氣腫2例，均在3～5d內(nèi)自行吸收，未對患者造成不良影響。另外，2例皮下血腫考慮Trocar入腹時損傷淺表血管，止血不充分所致，只要做到充分止血，皮下血腫基本可以避免。對OA而言，傷口感染是最常見的并發(fā)癥，感染率可達(dá)7%～30%［5］。而本組LA術(shù)后未見切口感染病例。同時，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致腸梗阻的幾率也更低。這與腹腔鏡下可以更清晰的對膈下、盆腔及闌尾周圍進(jìn)行吸膿，對腸道干擾更小，同時，感染的闌尾通過Trocar取出體外，不接觸創(chuàng)面有關(guān)［6］。

總之，闌尾炎早期應(yīng)用LA可得到與OA相同，甚至更好的效果，且可發(fā)現(xiàn)一些隱匿性疾病，術(shù)后并發(fā)癥也較OA手術(shù)更小。

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［4］ 易石堅，李蘭蘭，孫長立，等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中國普通外科雜志，2007，16（12）：1152－1154．

［5］ 李建一，周 勇，殷紅專，等．改良闌尾炎手術(shù)切口比例體會［J］．中國實用外科雜志，2005，25（11）：664．

［6］ Johansson B，Hallerback B．Glise H，et al．Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer．A nonrandomized comparison with open surgery［J］．Surg Endosc，1996，10（6）：656－658．