托特羅定防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱過度活動癥療效觀察

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后?？沙霈F(xiàn)膀胱過度活動癥（OAB）癥狀［1］。表現(xiàn)為尿道緊迫感，膀胱陣發(fā)痙攣性疼痛，拔尿管后尿頻、尿急及急迫性尿失禁。2011年4～12月，我院對前列腺增生癥（BPH）行TURP患者25例，圍手術(shù)期應(yīng)用托特羅定治療，探討其對TURP術(shù)后膀胱過度活動癥的防治效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 BPH行TURP患者49例，年齡63～83歲，平均74歲；均有排尿困難，夜尿增多，尿等待及尿不盡感等典型的臨床表現(xiàn)，病史8個月至8年。國際前列腺癥狀評分（IPSS）20～34分，平均23分。均行TURP，切除前列腺12～45g，平均23g。術(shù)后尿道內(nèi)均留置22F三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水40ml，術(shù)后6h內(nèi)略加牽拉，生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗膀胱1～2d。所有患者術(shù)后均有間歇性尿意、尿急、膀胱痙攣性疼痛，膀胱持續(xù)沖洗滴速減慢、停止、發(fā)生逆流或沖洗液不自主從尿道口溢出，符合前列腺切除術(shù)后膀胱過度活動癥（OAB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)源性膀胱、尿路感染及嚴(yán)重心血管疾患。術(shù)后6d拔尿管。

2 方 法 將49例患者隨機(jī)分為兩組，治療組25例，術(shù)前3d開始至術(shù)后2周，給予托特羅定緩釋片4mg口服，1次／d。對照組24例，TURP術(shù)后僅于膀胱痙攣發(fā)作時予雙氯芬酸那栓50mg肛納對癥治療。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理 觀察患者膀胱痙攣的發(fā)生率，每天發(fā)生頻率，持續(xù)天數(shù)；拔尿管后記錄排尿日記，統(tǒng)計急迫性尿失禁的發(fā)生率，持續(xù)天數(shù)。應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

結(jié) 果

治療組膀胱痙攣發(fā)生22例，發(fā)生率88%；對照組24例，發(fā)生率100%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療組拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生4例，發(fā)生率16%；對照組11例，發(fā)生率45．83%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。膀胱痙攣發(fā)生頻率、持續(xù)時間較對照組明顯減少（P＜0．01）；拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率及持續(xù)時間較對照組明顯減少（P＜0．01），見附表。

附表 兩組治療結(jié)果比較（±s）

附表 兩組治療結(jié)果比較（±s）

術(shù)后膀胱痙攣平均次數(shù)／d 持續(xù)天數(shù)（d）術(shù)后急迫性尿失禁平均次數(shù)／d 持續(xù)天數(shù)（d）2．86±1．32 1．86±0．71 3．00±0．71 1．80±0．84對照組 4．12±1．36 3．54±1．80 5．27±1．56 3．55±1．37 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01治療組

討 論

膀胱過度活動癥（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的臨床癥候群，在排除泌尿系統(tǒng)感染等異常病理的情況下，常伴有尿頻和夜尿癥狀，部分患者伴有急迫性尿失禁［1］。文獻(xiàn)報道，TURP術(shù)后25%～31%的患者會出現(xiàn) OAB癥狀［2－3］，表現(xiàn)為尿道緊迫感，膀胱逼尿肌出現(xiàn)間歇性不自主收縮，患者憋尿感，尿液溢出，重者出現(xiàn)膀胱陣發(fā)痙攣性疼痛及沖洗液返流。因此膀胱痙攣的發(fā)生也是膀胱過度活動的結(jié)果，拔尿管后出現(xiàn)尿頻尿急及急迫性尿失禁。TURP術(shù)后的OAB癥狀增加了患者痛苦，前列腺部創(chuàng)面愈合時間延長?？衫^發(fā)和加重術(shù)后出血，并加重患者心理上的負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后的恢復(fù)。

以往針對膀胱痙攣常使用多種對癥止痛的方法來防治，但均存在弊端。鹽酸哌替丁等中樞性抑制劑，用后可緩解患者的痛苦癥狀，但不能抑制其膀胱逼尿肌的收縮，對止痛的治療效果欠佳。利多卡因膀胱灌注：利多卡因是常用的麻醉劑，用于膀胱粘膜的麻醉時，副作用小，大部分可以隨沖洗液排出，治療不穩(wěn)定膀胱有一定效果療效。術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，通過注射布比卡因、芬太尼等藥物，但因布比卡因可阻斷脊髓的反射弧，可消除逼尿肌的無抑制性收縮，解除膀胱痙攣性疼痛，但此方法僅維持術(shù)后2～3d，且有較嚴(yán)格的硬膜外導(dǎo)管的護(hù)理要求，增加導(dǎo)管折斷和硬膜外腔感染等硬膜外麻醉并發(fā)癥。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛栓劑肛納，雖有一定的止痛療效，簡單、安全。但影響前列腺創(chuàng)面的凝血機(jī)制，我們對24例患者應(yīng)用雙氯芬酸那栓肛納，對膀胱痙攣性疼痛具有一定緩解作用。

人類膀胱的收縮通常由膽堿酯能受體（M受體）介導(dǎo)。當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)與M受體結(jié)合后，逼尿肌即產(chǎn)生收縮反應(yīng)；反之，受體興奮被阻斷，表現(xiàn)為舒張效應(yīng)，因此目前治療OAB的藥物主要為選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。托特羅定是一種高選擇性M受體阻滯劑，主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M受體，競爭性地抑制乙酰膽堿與之結(jié)合，通過阻斷膀胱逼尿肌的M3受體，抑制肌漿網(wǎng)的鈣釋放從而松弛膀胱逼尿肌，減輕逼尿肌的不穩(wěn)定收縮；還可通過阻斷膀胱逼尿肌的M2受體間接松弛膀胱逼尿肌，緩解膀胱逼尿肌的高張性，從而降低其激惹閾［4－5］。有利于防止術(shù)后發(fā)生痙攣，尤其是低順應(yīng)性膀胱或不穩(wěn)定膀胱。從而抑制膀胱的不自主收縮，又具有高度的器官選擇性，因此在取得可靠療效的同時也降低口干等不良反應(yīng)，明顯提高耐受性。本組結(jié)果顯示經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)前開始應(yīng)用托特羅定，術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生頻率、持續(xù)時間、拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率顯著減少，急迫性尿失禁發(fā)生頻率、持續(xù)時間均較對照組明顯好轉(zhuǎn)。托特羅定能有效防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱過度活動癥，療效滿意，對有效控制膀胱痙攣、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕患者痛苦有重要意義。

［1］ Van Venrooij GE，vanMelick HH，Eckhardt MD，et al．Correlations of urodynamic changeswith changes in symptoms andwell－being after transurethral resection of the prostate［J］．J Uro，2002，168（2）：605－609．

［2］ Kanofsky JK，Nitti VW．Tolterodine for treatment of overactive bladder［J］．Urol Clin North Am，2006，33：447－453．

［3］ deNunzio C，F(xiàn)ranco G，Rocchegiani A，et al．The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting，medical therapy and surgery in patientswith bladder outlet obstruction［J］．J Uro，2003，169（2）：535－539．

［4］ Ouslander JG．Managementofoveractive bladder［J］．N Engl J Med，2004，350（8）：786－799．

［5］ 陶 然，龐松強(qiáng)，劉 金．托特羅定防治良性前列腺增生患者圍手術(shù)期膀胱痙攣的臨床療效［J］．中華泌尿外科雜志，2009，29：843－844．