丙泊酚誘導麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后嘔吐是常見的并發(fā)癥。從手術(shù)、麻醉、二氧化碳氣腹、缺氧到麻醉性鎮(zhèn)痛藥等均可導致。我院2006年2月至2011年3月，分別由丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉等不同靜脈麻醉藥誘導麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)325例，現(xiàn)對術(shù)后48h內(nèi)嘔吐發(fā)生情況報道如下，以探討LC術(shù)后嘔吐的特點。

資料與方法

1 一般資料 LC患者325例，ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)處理方法不同分為3組：A組114例，男36例，女78例，平均年齡（49．08±11．89）歲，體重（67．02±12．24）kg，丙泊酚2mg／kg誘導麻醉，手術(shù)時間（26．27±13．99）min；B組107例，男37例，女70例，平均年齡（48．89±11．95）歲，體重（65．15±11．95）kg，依托咪酯0．4mg／kg誘導麻醉，手術(shù)時間（25．19±10．92）min；C組104例，男38例，女66例，平均年齡（50．05±11．69）歲，體重（63．97±11．67）kg，2．5%硫噴妥鈉5mg／kg誘導麻醉，手術(shù)時間（25．69±14．49）min。3組分別所用丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉均為等效劑量，其年齡、性別、體重、手術(shù)時間及病情等方面差異均不顯著（P＞0．05）。

2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SPO2。誘導給藥順序，依次為阿托品0．5mg、芬太尼5μg／kg、維庫溴銨0．07～0．1mg／kg、靜脈全麻藥。氣管插管后控制呼吸，呼吸頻率12次／min，潮氣量8～10ml／kg，吸呼比1︰2，二氧化碳氣腹壓力14mmHg（氣腹機按照人為設(shè)定壓力自動控制）。誘導后持續(xù)吸入0．5%～1．5%異氟醚維持麻醉；間隔30～40min，可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)情況酌情追加肌松劑首次量的1／3～1／2。

3 觀察指標 術(shù)后48h內(nèi)雙盲法觀察嘔吐情況，包括第一次和最后一次嘔吐時間、嘔吐總次數(shù)及0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h各時間段嘔吐發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS13．0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示。采用多因素方差分析（F）或χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生例數(shù)分別為54（47．4%）、60（56．1%）、47（45．2%）（P＞0．05），嘔吐平均發(fā)生次數(shù)分別為（3．54±3．27）次、（3．68±3．01）次、（3．51±2．69）次（P＞0．05）。各時間段嘔吐發(fā)生情況見附表，其中丙泊酚組以術(shù)后0～6h內(nèi)嘔吐發(fā)生例最少（P＜0．01），顯著少于依托咪酯組 （P＜0．01）；6～12h丙泊酚組發(fā)生例最多，硫噴妥鈉組次之（均P＜0．01），但該時間段3組間無差異（P＞0．05）。依托咪酯組術(shù)后24h內(nèi)嘔吐發(fā)生相對均衡。

附表 3組患者術(shù)后各時間段嘔吐發(fā)生情況

討 論

目前在腔鏡外科領(lǐng)域，LC是開展最廣泛，最成熟的一項技術(shù)，我院該手術(shù)履行時間基本在30min左右。其麻醉已類似于門診手術(shù)麻醉，要求可控性強、恢復快、清醒時間和手術(shù)結(jié)束盡量一致。最大程度地減少并發(fā)癥，使術(shù)后有一個相對穩(wěn)定的生理恢復期。丙泊酚做為一種速短效靜脈全麻藥，鎮(zhèn)靜作用強，清醒質(zhì)量高，已被廣泛應(yīng)用。而復合中短效的非去極化肌松劑維庫溴銨0．07～0．1mg／kg及芬太尼則非常適合于手術(shù)時間短的氣管插管腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉，一次誘導劑量輔助少量異氟醚吸入及間斷推注肌肉松弛劑維持麻醉即可完成手術(shù)［1－3］。但是LC后嘔吐是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，大概20%～80%，影響大，有導致誤吸、傷口裂開、發(fā)生心血管不良事件的危險［4－6］。如果對患者都常規(guī)應(yīng)用止吐藥預防術(shù)后嘔吐，不僅增加醫(yī)療費用，而且還會出現(xiàn)不必要的藥物不良反應(yīng)［7］，且包括目前常用的5－羥色胺受體拮抗劑、奧美拉唑等在內(nèi)的所有任何一種抗嘔吐藥物都不能從嘔吐的所有環(huán)節(jié)拮抗嘔吐。所以探討丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響規(guī)律，以做到合理應(yīng)用或不用抗嘔吐藥物是非常實用的。

本觀察從附表可以看出，LC術(shù)后嘔吐可持續(xù)到48h。3組嘔吐總的發(fā)生率、平均嘔吐次數(shù)并無統(tǒng)計學差異。但術(shù)后各時間段嘔吐的發(fā)生情況3組卻不相同，丙泊酚與硫噴妥鈉對嘔吐的發(fā)生時間影響大，丙泊酚組術(shù)后6h以內(nèi)最低，硫噴妥鈉組次之，二者以術(shù)后6～12h內(nèi)發(fā)生率最高；依托咪酯組24h內(nèi)各時間段發(fā)生嘔吐的頻率相對均衡，表明依托咪酯麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生早、持續(xù)時間長，對嘔吐發(fā)生的影響不大。丙泊酚與硫噴妥鈉麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生晚，尤其是丙泊酚麻醉術(shù)后6h內(nèi)抗嘔吐作用非常明顯。有作者認為丙泊酚鎮(zhèn)吐所需血藥濃度遠低于臨床麻醉所需的血藥濃度，作用強度甚至超過七氟醚吸入麻醉下昂丹西酮的預防作用強度［8］。

術(shù)后早期抗嘔吐作用非常重要。因為手術(shù)結(jié)束后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用明顯，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛劑阻滯作用未完全消失，尤其是肌肉群肌張力的不同步恢復，腹肌及膈肌恢復較早，而上呼吸道肌肉群殘存肌松作用時間長，氣道保護功能較差，易發(fā)生嘔吐、誤吸與呼吸道梗阻。盡管LC手術(shù)技能不斷提高，手術(shù)時間越來越短，對麻醉的速醒要求越來越高。但術(shù)后早期許多患者仍不能迅速完全蘇醒，保護性反射恢復不完全，發(fā)生嘔吐和反流對患者的影響往往較大。丙泊酚的早期抗嘔吐作用，術(shù)后6h以內(nèi)對患者可以不使用抗嘔吐類藥物預防嘔吐。事實上，目前應(yīng)用的預防性抗嘔吐藥物，基本上都在麻醉誘導時或者手術(shù)結(jié)束后即刻靜脈注入，抗嘔吐作用時間很難超過8h，按照術(shù)后6h為丙泊酚最強的抗嘔吐作用時間，所以丙泊酚麻醉LC給予預防性止吐藥的作用仍需探討。術(shù)后6～12h，丙泊酚組和硫噴妥鈉組嘔吐發(fā)生驟然升高，但這個時間段，病人已經(jīng)清醒，殘存肌松作用消失，氣道保護反射恢復，嘔吐不會造成嚴重意外。術(shù)后24～48h3組仍有少數(shù)患者發(fā)生嘔吐，考慮與麻醉的關(guān)系已不是很大，手術(shù)因素、氣腹的殘余作用及抗生素等藥物的使用可能為主要原因。

綜上所述，LC丙泊酚誘導麻醉術(shù)后早期鎮(zhèn)吐作用明顯，為降低嘔吐所導致的并發(fā)癥和住院成本，丙泊酚誘導麻醉是非常有利的。

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