血液透析聯(lián)合血液灌流在蜂蟄傷治療中的臨床應(yīng)用

毒蜂蜇傷為山區(qū)秋季常見急癥，可出現(xiàn)局部腫脹疼痛及醬油色血尿、甚至無尿、全身黃染，導(dǎo)致急性腎能衰竭甚或多臟器功能衰竭，常危及生命。我們1998～2008年收治206毒蜂蜇傷，根據(jù)毒蜂蜇傷后臨床表現(xiàn)以及分型，進(jìn)行不同方法治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 1998年10月至2008年12月收治的206例群蜂螫傷患者，男性113例，女93例，平均27．3（12～64）歲。螫傷的就診時(shí)間3h至8d，平均就診時(shí)間13．6h?；九R床表現(xiàn)有局部腫痛，皮膚瘀點(diǎn)和水泡、壞死，全身中毒癥狀明顯，有心悸、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、黑便、煩躁、胸悶、四肢麻木、陰囊腫脹、全身黃染、意識障礙、蜂蜇傷數(shù)小時(shí)后或1周內(nèi)出現(xiàn)少尿、醬油色尿，并發(fā)急性腎功能衰竭及多臟器功能衰竭。治療前均檢查，肝功能、腎功能，心肌酶譜、血常規(guī)、尿常規(guī)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床分型。

2 治療方法

2．1 治療設(shè)備及器材：瑞典金寶血透機(jī)，費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器，健帆230－樹脂灌流器對206例重型、危重型患者在綜合治療的基礎(chǔ)上并隨機(jī)將需血液凈化者分為透析對照組92例與灌流觀察組114例。

2．2 透析對照組：經(jīng)誘導(dǎo)透析后進(jìn)行隔日透析直至恢復(fù)或結(jié)束治療，

2．3 灌流觀察組：血液灌流加血液透析方案，首次行血液凈化治療給血液灌流加血液透析，危重者第二天給相同方案，以后根據(jù)臨床情況，病情危重者、根據(jù)心肌酶譜及轉(zhuǎn)氨酶情況再加做1～2次血液灌流。病情減輕者隔日給單純血液透析，直至腎功恢復(fù)，尿量正常。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16．0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以絕對例數(shù)表示。采用兩樣本均數(shù)差別的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果 兩組毒蜂蜇傷年齡與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），經(jīng)連續(xù)兩次血液凈化后肌酐、尿素氮變化，見表1?？梢姽嗔鹘M清除效果明顯優(yōu)于對照透析組。灌流組對轉(zhuǎn)氨酶﹑心肌酶亦有明顯降低作用，因初期未系統(tǒng)檢測故沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 兩組毒蜂蜇傷連續(xù)兩次治療后肌酐、尿素氮變化

兩組毒蜂蜇傷治療后療效臨床資料比較，見表2。針對重型和危重型病例，血液透析聯(lián)合血液灌流（健帆樹脂灌流器）治療蜂蜇傷124例，治愈80例（64．51%），好轉(zhuǎn)28例（22．58%），死亡16例（12．90%），透析對照組82例，治愈18例（21．95%），好轉(zhuǎn)10例（12．19%），死亡54例（65．85%）。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。灌流透析組治愈率明顯優(yōu)于透析組。

表2 兩組毒蜂蜇傷治療后療效比較

討 論

群蜂蜇病人臨床表現(xiàn)各異，多見重癥及危重癥患者，病死率高。主要致死原因：①溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性腎衰竭。②神經(jīng)毒素致腦水腫，中毒性腦病。③蜂毒引起喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克。④群蜂蜇傷致嚴(yán)重多臟器損傷及功能衰竭。臨床常見中毒性肝炎、中毒性心肌炎、急性腎功能衰竭。⑤大面積創(chuàng)面感染致敗血癥［1］。臨床以第④種情況最多見。

蜂毒為生物毒素，其中含若干種蛋白質(zhì)多肽類、酶類、組織胺、酸類、氨基酸等［2］，毒素成分多為脂溶性，蜂毒在體內(nèi)作用后產(chǎn)生的二級毒素亦有部分為脂溶性，血液灌流對脂溶性毒素清除作用強(qiáng)于血液透析，其可直接吸附、快速清除血液中的蜂毒及二級毒物，減輕臟器損害，有利于受損細(xì)胞修復(fù)與再生。血液透析對水溶性毒素清楚效果更好，且血液透析能糾正酸堿中毒和體內(nèi)代謝廢物的潴留，糾正水、電解質(zhì)紊亂，超濾多余水分。所以血液灌流聯(lián)合血液透析群對蜂蜇傷致嚴(yán)重多臟器損傷及功能衰竭有較為理想的治療效果，是重型、危重型蜂蜇傷病人理想的治療方案，其對肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、心肌酶清除率首次達(dá)30%以上，有較好的毒素清除作用。

蜂蜇病人嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器損害并水、電解質(zhì)紊亂，血液灌流加血液透析在清除體內(nèi)毒素同時(shí)改善多臟器功能并糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，阻斷和延緩MODS進(jìn)展，降低蜂螯致死率。在治療中觀察到血液灌流聯(lián)合血液透析療效優(yōu)于單純血液透析，搶救成功率明顯提高。經(jīng)過1～2次灌流加透析，明顯降轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，心肌酶作用。我們創(chuàng)新性將血液灌流聯(lián)合血液透析技術(shù)用于蜂蜇傷治療，利用灌流器吸附脂溶性毒素，改善肝功、腎功，降低心肌酶譜、降低膽紅素，改善全身癥狀；血液透析維持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以促進(jìn)病人康復(fù)，降低死亡率，提高治愈率，血液透析聯(lián)合血液灌流治療重度蜂蟄傷病人臨床療效明顯。另有資料報(bào)道，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）技術(shù)及血漿置換技術(shù)對重度以上蜂蜇傷亦有明確效果［3］。

［1］ 杜 莉，陳正波．蜂蜇傷26例治療分析［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2007，4（35）：601－602．

［2］ 王漢民，許國雙．血液凈化治療重度蜂蟄傷致多臟器功能障礙1例［J］．中國血液凈化雜志，2003，11（2）：635．

［3］ 張坤峰．蜂蜇傷致多器官功能障礙12治療體會［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2007，6（42）：1559－1561．