羅哌卡因聯(lián)合嗎啡病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

陜西省婦幼保健院麻醉科（西安710004） 閆建軍 李 艷 龔 輝

宮頸癌根治術(shù)要求將患者子宮、附件及盆腔淋巴結(jié)清掃，隨之帶來(lái)病人術(shù)后嚴(yán)重的疼痛［1］。大多數(shù)病人都會(huì)要求胃腸外的鎮(zhèn)痛藥物給予，特別是在術(shù)后2d或更長(zhǎng)。術(shù)后嚴(yán)重的疼痛會(huì)妨礙病人盡早活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間可能引起多種并發(fā)癥，因此，提供高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛將極大的提高病人術(shù)后康復(fù)。目前臨床常用病人自控鎮(zhèn)痛，包括兩種給藥方式：病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）和病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。我國(guó)臨床常用于宮頸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛主要為PCIA，它的特點(diǎn)包括創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便，適用于全麻術(shù)后。文獻(xiàn)報(bào)道PCEA更具有良好的鎮(zhèn)痛、麻醉藥用量少、及呼吸抑制和鎮(zhèn)靜發(fā)生率小等特點(diǎn)。本文前瞻性比較研究了宮頸癌根治術(shù)病人術(shù)后PCIA和PCEA的效果和并發(fā)癥。

材料和方法

1 病例選擇 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者知情同意。80位擇期宮頸癌根治術(shù)患者，35～55歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，記錄患者一般情況包括年齡、身高、體重等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、肝腎功能差、精神疾病不能使用自控鎮(zhèn)痛泵者。如果硬膜外導(dǎo)管移位或脫落，則將受試對(duì)象從研究中排除。由對(duì)設(shè)計(jì)研究不知情的麻醉醫(yī)生操作，并由另一名麻醉醫(yī)生做術(shù)后評(píng)測(cè)。

2 分組與操作 按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：PCIA組40例、PCEA組40例。術(shù)前使病人了解自控鎮(zhèn)痛泵的使用。病人入室開(kāi)通靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，并做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0．1mg／kg、芬太尼2～5μg／kg、丙泊酚2 mg／kg、維庫(kù)溴銨0．1mg／kg。麻醉維持：異氟醚1．5%～2%、芬太尼1μg／（kg·h）。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量和尿量。PCIA組患者在手術(shù)結(jié)束即刻接病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（內(nèi)容：芬太尼1mg，0．9%NaCl稀釋，總體積為100ml），初始劑量為2ml，追加0．5ml，鎖時(shí)15min。PCEA組患者在全麻誘導(dǎo)前，接受硬膜外穿刺置管術(shù)，患者左側(cè)臥位，L2～3穿刺置管3～4cm，固定，轉(zhuǎn)平臥位，給試驗(yàn)量利多卡因5mg。接著行全麻誘導(dǎo)，待手術(shù)結(jié)束后，給患者接病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（1%羅哌卡因20mg、嗎啡4mg、0．9%NaCl稀釋，總體積為100ml），初始劑量為2ml，追加0．5ml，鎖時(shí)15min。

3 觀察指標(biāo)

3．1 術(shù)后48h鎮(zhèn)痛效果評(píng)定：視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）。于術(shù)后1h、2h、6h、12h、24h、48h作 VAS評(píng)分。具體方法為0～10：0為無(wú)痛；1～3為輕微痛，患者能忍受；4～6為疼痛，影響睡眠，尚能忍；7～9為劇烈疼痛，不能忍受，需要額外鎮(zhèn)痛；10為最痛。

3．2 記錄額外鎮(zhèn)痛要求：如病人在自控鎮(zhèn)痛追加劑量后仍不能忍受疼痛，VAS評(píng)分達(dá)5～7時(shí)，則額外給予一次哌替啶100mg肌注。記錄兩組患者額外鎮(zhèn)痛的例數(shù)。

3．3 不良反應(yīng)：記錄惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3．4 術(shù)后鎮(zhèn)痛病人滿意度調(diào)查：于術(shù)后48h對(duì)兩組患者做鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查并記錄，參考文獻(xiàn)量表［2］：0為非常不滿意；1為不滿意；2為一般；3為滿意；4為非常滿意。

結(jié) 果

1 患者一般情況：兩組患者身高、體重等一般情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及失血量和尿量也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況以及術(shù)中情況

2 VAS評(píng)分：兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分結(jié)果顯示術(shù)后1h、2h兩組評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別；術(shù)后6h：PCIA組患者VAS評(píng)分明顯高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術(shù)后12h：PCIA組患者VAS評(píng)分則顯著高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術(shù)后24h：PCIA組患者VAS評(píng)分也明顯高于PCEA組患者 （P＜0．05）；術(shù)后48h：兩組無(wú)明顯區(qū)別，見(jiàn)附圖。

附圖 兩組患者術(shù)后1h、2h、6h、12h、24h和48hVAS評(píng)分

3 額外鎮(zhèn)痛要求：PCIA組40例入選患者中有5位要求額外鎮(zhèn)痛，PCEA組有1例要求額外鎮(zhèn)痛。兩組需要額外鎮(zhèn)痛的患者均分別給予100mg哌替啶肌注，再無(wú)追加。

4 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)情況調(diào)查顯示，PCIA組共14例患者有不良反應(yīng)，其中惡心9例、嘔吐2例、瘙癢3例；而PCEA組有副反應(yīng)的患者共7位，其中3例抱怨惡心、1例有嘔吐、1例存在肢體感覺(jué)異常、有2例瘙癢患者；兩組均無(wú)惡心加嘔吐病例出現(xiàn)。兩組患者不良反應(yīng)均在移除自控泵后，自行恢復(fù)。PCIA組惡心發(fā)生率明顯高于PCEA組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)情況

5 患者滿意度調(diào)查 鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查顯示：兩組存在明顯區(qū)別，72．5%的PCEA組患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果非常滿意，而僅45%的PCIA組患者非常滿意；另外17．5%的PCIA組患者認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果一般，僅7．5%的PCEA組患者認(rèn)為一般，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比較

討 論

宮頸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷大，帶來(lái)嚴(yán)重術(shù)后疼痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要，可使患者盡早康復(fù)，減少住院時(shí)間，避免鎮(zhèn)痛藥物過(guò)多耗費(fèi)。有文獻(xiàn)比較研究靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）［3］和硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛 （PCEA）［4］。宮頸癌根治術(shù)多數(shù)采用全身麻醉方式，大多給予靜脈鎮(zhèn)痛，并未有文獻(xiàn)報(bào)道將羅哌卡因加嗎啡硬外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)。本研究將芬太尼PCIA和羅哌卡因加嗎啡PCEA用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛作比較研究，結(jié)果顯示術(shù)后6h到24hPCIA組患者VAS評(píng)分明顯大于PCEA組。PCEA組僅有1例要求額外追加鎮(zhèn)痛藥物，而PCIA組這一數(shù)字達(dá)5例。術(shù)后24h不良反應(yīng)調(diào)查顯示，PCIA組患者惡心發(fā)生率明顯大于PCEA組?；颊邼M意度調(diào)查顯示，PCEA組患者滿意度明顯高于PCIA組。

盡管宮頸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛嚴(yán)重，但是硬外鎮(zhèn)痛并不常用，原因是在全麻之前須行椎管內(nèi)穿刺術(shù)，還包括社會(huì)因素。但不得不說(shuō)，硬外鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛的控制明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。在本研究中，PCEA組在術(shù)后6h開(kāi)始到24h，與PCIA組相比都有顯著的低VAS評(píng)分，尤其在術(shù)后12h。原因可能在于，持續(xù)性硬外給藥直接抑制疼痛的傳入刺激，且在硬膜外給予羅哌卡因加嗎啡的聯(lián)合劑量，是一種局麻藥加阿片類藥物的聯(lián)合配伍。羅哌卡因的特質(zhì)之一就是小劑量可達(dá)到動(dòng)靜分離的效果，不影響活動(dòng)的情況下，極大了抑制了患者的痛覺(jué)。近年來(lái)，羅哌卡因的這一特質(zhì)尤其用于分娩鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，達(dá)到了良好的效果，產(chǎn)生行走中的鎮(zhèn)痛［5］。在我們的研究中，并未將術(shù)后活動(dòng)考慮進(jìn)來(lái)，但有文獻(xiàn)報(bào)道硬外自控鎮(zhèn)痛患者術(shù)后下床的時(shí)間提前，且傷口恢復(fù)也優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛患者［6］。芬太尼作為一種阿片類藥物，靜脈給藥起效較快，但作用時(shí)間短，用于靜脈自控鎮(zhèn)痛往往需要較高濃度的劑量才能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果［7］，但同時(shí)也帶來(lái)呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用。

Shin HK等人［6］關(guān)于羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬外自控鎮(zhèn)痛的大樣本研究，證實(shí)PCEA提供了足夠高效和安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少。本研究同樣監(jiān)測(cè)病人術(shù)后不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)PCIA組的惡心例數(shù)（9例）明顯大于PCEA組（3例），但其余不良反應(yīng)如嘔吐等沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有報(bào)道顯示芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛瘙癢的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。但本研究?jī)山M比較未發(fā)現(xiàn)有不同，究其原因在于PCEA組我們配伍使用了羅哌卡因加嗎啡。文獻(xiàn)報(bào)道嗎啡用于硬外也存在瘙癢等不良反應(yīng)，但發(fā)生率并未高于芬太尼［8］。我們?cè)赑CEA組發(fā)現(xiàn)了一例患者存在肢體感覺(jué)異常，但在拔除硬外導(dǎo)管后即恢復(fù)正常。

患者滿意度調(diào)查是作為衡量鎮(zhèn)痛效果比較好的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示PCEA組72．5%患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果感到非常滿意，明顯高于PCIA組的45%的非常滿意度；同時(shí)PCEA組僅有7．5%患者認(rèn)為效果一般，但PCIA組這個(gè)數(shù)字則高達(dá)17．5%。由此可見(jiàn)，PCEA組獲得了較高的患者滿意度。

總的來(lái)說(shuō)，在宮頸癌根治術(shù)后，芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛和羅哌卡因聯(lián)合嗎啡硬外自控鎮(zhèn)痛都可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。但無(wú)論在VAS疼痛評(píng)分、副反應(yīng)還是患者滿意度，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡硬外自控鎮(zhèn)痛均優(yōu)于芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。值得注意的是，硬外鎮(zhèn)痛用于全麻病人可能存在一定社會(huì)局限性，且可能有神經(jīng)學(xué)不良反應(yīng)，需進(jìn)一步探討。

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