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    鑒別生理性和病理性房室傳導(dǎo)阻滯的方法探討

    2013-07-31 19:49:02余風(fēng)華黃慕堅梁華靜劉靖
    海南醫(yī)學(xué) 2013年6期
    關(guān)鍵詞:過性器質(zhì)性生理性

    余風(fēng)華,黃慕堅,梁華靜,劉靖

    (江門市五邑中醫(yī)院功能科,廣東江門529031)

    ·經(jīng)驗交流·

    鑒別生理性和病理性房室傳導(dǎo)阻滯的方法探討

    余風(fēng)華,黃慕堅,梁華靜,劉靖

    (江門市五邑中醫(yī)院功能科,廣東江門529031)

    目的探討判斷生理性或病理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯的方法。方法收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯的102例患者,體表心電圖臥位檢測診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯后再進行一次站立位心電圖描記。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯中有67.6%延長的P-R間期在試驗后呈現(xiàn)正常值范圍,而伴有一些器質(zhì)性疾病的患者延長的P-R間期在試驗后大多數(shù)是變化不大的。結(jié)論體表心電圖臥位檢測診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯后再進行一次站立位心電圖描記,延長的P-R間期恢復(fù)到正常值范圍者多屬生理性,而持續(xù)不變或伴患有不同程度的器質(zhì)性疾病者應(yīng)考慮為病理性。

    心電圖;一度房室傳導(dǎo)阻滯;生理性;病理性

    一度房室傳導(dǎo)阻滯是較為常見的一種心臟傳導(dǎo)阻滯,簡單理解為房室之間傳導(dǎo)的延遲,其有生理性和病理性兩種類型。生理性一度房室傳導(dǎo)阻滯是較早發(fā)生的激動遇到生理性不應(yīng)期或迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致生理性相對不應(yīng)期延長而出現(xiàn)的干擾性P-R間期延長。病理性一度房室傳導(dǎo)阻滯是由于心肌缺血、心肌炎、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等引起相對不應(yīng)期的病理性延長。一度房室傳導(dǎo)阻滯者大多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀,只有通過心電圖描記才被發(fā)現(xiàn)。就檢者一經(jīng)檢查診斷出一度房室傳導(dǎo)阻滯后都可能產(chǎn)生一些不同程度的困擾,筆者通過一些簡單的方法,可以盡快辨別出生理性或病理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯,具體方法介紹如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯的102例患者,其中男性60例,女性42例,年齡24~85歲,平均57.4歲;P-R間期在230~340 ms之間;按相關(guān)疾病種類分為糖尿病7例,風(fēng)濕性心臟病3例,冠心病、高血壓病共25例,上呼吸道感染5例,惡性腫瘤3例,腦梗塞、腦供血不足共4例,無自覺心前區(qū)癥狀的常規(guī)體格檢查者共55例,以上所有受檢者均能順利配合完成試驗。

    1.2 方法采用上海光電醫(yī)用儀器公司產(chǎn)的ECG-92C型自動分析心電圖儀作為圖形采集工具,描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,紙速25 mm/s,增益10 mm/mv。一度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:成年人P-R間期>210 ms及PRI>1,老年人的P-R間期>220 ms,并要參考心率及PR指數(shù)[1]。按常規(guī)方法進行心電圖描記,P-R間期數(shù)值參考儀器自動分析數(shù)據(jù),最終是以心電圖專業(yè)工作人員的人工復(fù)核確定為一度房室傳導(dǎo)阻滯后,在原來基礎(chǔ)上,也就是肢體及胸前導(dǎo)聯(lián)各電極位置不變的情況下再增加描記一份站立位心電圖,必要時運動后(心率提高)再描記,分析長P-R間期的前后變化,同時收集的包括就檢者的P-R間期、性別、年齡、自覺癥狀、基礎(chǔ)疾病等信息。收集完成所有資料后再進行分類對比和統(tǒng)計,尋找出相關(guān)的規(guī)律或發(fā)現(xiàn)到一些有價值的信息。

    1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)以試驗陽性“+”表示延長P-R間期存在變化,即通過體位改變后延長的P-R間期恢復(fù)至正常范圍;以可疑陽性“±”表示延長的P-R間期存在變化但未恢復(fù)至正常范圍;以陰性“-”表示延長P-R間期在體位改變前后無變化。

    2 結(jié)果

    2.1 延長P-R間期站立試驗后的變化情況102例一度房室傳導(dǎo)阻滯通過體位試驗后發(fā)現(xiàn),陽性者占總數(shù)的67.6%,其中男性多于女性,以中老年人居多,多為無癥狀及體檢者延長P-R間期。可疑陽性及陰性者分別占5.9%及26.5%,大多數(shù)患有不同程度器質(zhì)性疾病,而在可疑陽性者中通過追蹤復(fù)查延長P-R間期有部分可恢復(fù)至正常范圍,見表1。

    表1 延長P-R間期在站立試驗的變化比率(例)

    2.2 各類疾病在試驗中所占的比例無自覺癥狀的常規(guī)體檢者延長的P-R間期大多數(shù)變化明顯,試驗后基本上都恢復(fù)至正常范圍,其余各病種在試驗后的變化見表2。

    表2 各類疾病在試驗中所占的比例(例)

    3 討論

    3.1 影響一度房室傳導(dǎo)阻滯因素及其分類我們了解到體位是能夠反射性影響自主神經(jīng)系統(tǒng),對心率也會產(chǎn)生不同程度的影響,站立位或活動后加快心率都可以使迷走神經(jīng)張力降低,交感神經(jīng)興奮性升高,心臟的自律性、傳導(dǎo)性恢復(fù)正常[2]。一度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生可以是一過性或持久性,一過性多為迷走神經(jīng)張力增高或其他一些心內(nèi)或心外因素引起,持久性常見是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果[3]。通過體位試驗,如果延長的P-R間期能恢復(fù)正常,多數(shù)考慮為生理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯;試驗后延長的P-R間期無變化或稍微縮短,結(jié)合臨床資料做進一步復(fù)查及追蹤,再分辨其生理性及病理性,有心前區(qū)不適癥狀的或可能受藥物影響的,經(jīng)過治療后再復(fù)查心電圖,原來延長的P-R間期要么恢復(fù)到正常值要么持續(xù)不變成為持久性一度房室傳導(dǎo)阻滯。

    3.2 試驗結(jié)果的臨床意義本次探討發(fā)現(xiàn)5例上呼吸道感染病例中有4例均有心前區(qū)不適癥狀,且發(fā)現(xiàn)長P-R間期在試驗前后變化不大,追蹤隨訪在癥狀消失、停止用藥后復(fù)查,P-R間期恢復(fù)正常,因此考慮為心臟受損或受藥物影響而導(dǎo)致一度房室傳導(dǎo)阻滯,此種針對病因及時處理并能恢復(fù)正常的此類型一度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好。在所有病例當(dāng)中患有心臟疾患、糖尿病、上呼吸道感染的呈現(xiàn)試驗陰性的占較高比例,30%~50%或更高,另有1例合并有完全性右束支阻滯的,這些提示病理性導(dǎo)致的一度房室阻滯可能性高。由于本院現(xiàn)條件限制暫未開展希氏束電圖等電生理檢查,所以一些可疑的病理性一度房室傳導(dǎo)阻滯因此未能做進一步檢查確診或可能存在漏診現(xiàn)象。部分一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于老年人當(dāng)中是有考慮為傳導(dǎo)系統(tǒng)的慢性老年性改變,臨床意義也不大。一過性的一度房室傳導(dǎo)阻滯常是由于心臟的病變或受藥物毒性影響所致,這要及時處理,針對病因治療,以防進一步發(fā)展為二度或更高度的房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)性的一度房室傳導(dǎo)阻滯是否會進一步發(fā)展為更高度的房室傳導(dǎo)阻滯主要取決于阻滯發(fā)生的部位,通常暫不需要治療,但需要注意隨訪,盡量避免使用導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲的藥物。有些可能會發(fā)展為更高度的房室傳導(dǎo)阻滯,特別是合并有束支阻滯的表示有器質(zhì)性病變或預(yù)后較差,容易引起暈闕、猝死,這需要我們引起高度的關(guān)注[4]。這次采集病例數(shù)量有限,但是概括此次收集的資料了解到,大部分的一度房室傳導(dǎo)阻滯多為生理性,臨床意義不大,而其中試驗陰性的病例在通過追蹤復(fù)查后,一部分屬于一過性的考慮為老年性改變,此種情況的臨床意義不大;只有一小部分的一度房室傳導(dǎo)阻滯會考慮為病理性,并且這一小部分是需要我們?nèi)リP(guān)注和追蹤的。通過這簡單的操作能幫助我們解除了大部分受檢者的困擾,這么簡單易行的方法還是值得我們應(yīng)用。

    [1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 428-431.

    [2]郝寧.迷走神經(jīng)張力增高常見的幾種異常心電圖[J].實用心電雜志,2004,13(1):52.

    [3]郭繼鴻.功能性房室阻滯[J].臨床心電學(xué)雜志,2005,14(2):137.

    [4]郭繼鴻,胡大一.中國心律學(xué)2010[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:94-96.

    R541.7+6

    B

    1003—6350(2013)06—0888—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0381

    2012-11-23)

    余風(fēng)華。E-mail:dyfh982087222@qq.com

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