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    復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折55例手術(shù)治療效果觀察

    2013-07-31 19:49:00吳樹華王樹金王遙偉孔丹輝張華俊
    海南醫(yī)學(xué) 2013年6期
    關(guān)鍵詞:脛骨螺釘鋼板

    吳樹華,王樹金,王遙偉,孔丹輝,張華俊

    (丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,江蘇丹陽(yáng)212300)

    復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折55例手術(shù)治療效果觀察

    吳樹華,王樹金,王遙偉,孔丹輝,張華俊

    (丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,江蘇丹陽(yáng)212300)

    目的探討SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療方法及臨床療效。方法選擇2008年1月至2010年12月我院收治的55例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者,按Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ型,分別采用雙切口雙鋼板固定、外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定及外側(cè)鋼板固定的手術(shù)方法進(jìn)行治療,分析其手術(shù)方法及臨床療效。結(jié)果所有患者均獲12~24個(gè)月隨訪,平均15.4個(gè)月,骨折均獲骨性愈合。膝關(guān)節(jié)功能采用Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)31例,良15例,可8例,差1例,優(yōu)良率為83.6%。結(jié)論SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)根據(jù)其脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折情況選擇合適的手術(shù)方案。

    脛骨平臺(tái)骨折;骨折固定術(shù);療效

    脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其多由高能量損傷所致,關(guān)節(jié)面多粉碎,治療不當(dāng)常遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥,其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折因骨折線復(fù)雜,在治療中更具挑戰(zhàn)性。我院自2008年1月至2010年12月間應(yīng)用雙切口雙鋼板固定、外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定及外側(cè)鋼板固定的手術(shù)方法治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折55例,取得了較滿意的療效,報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組共55例,男38例,女17例;年齡31~70歲,平均45.6歲。受傷原因:交通傷33例,高處墜落傷12例,重物壓傷10例。48例為閉合性骨折,7例為開放性骨折。伴血管損傷1例,涉及脛骨髁間棘骨折7例,脛骨結(jié)節(jié)骨折3例,髕骨骨折1例。按Schatzker分型,Ⅴ型16例,Ⅵ型39例。入院時(shí)間為傷后1~8 h。所有病例入院后均常規(guī)行X線檢查,擇期手術(shù)的病例行CT三維檢查,以確定關(guān)節(jié)面骨折粉碎的程度及主要骨折塊移位情況。入院后患者即行跟骨牽引或石膏托固定,患肢抬高,同時(shí)加用脫水劑等治療,待患肢腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋后再予手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法1例合并血管損傷患者行急診手術(shù),余54例在傷后5~12 d手術(shù)治療?;颊咝醒榛蛴材ね饴樽砗螅∑脚P位,患側(cè)氣囊止血,膝關(guān)節(jié)下墊包布使之屈曲成45°。沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做后內(nèi)側(cè)切口,劈開或保留“鵝足”,暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折塊,清理骨折塊間嵌頓的軟組織,牽引復(fù)位后,克氏針臨時(shí)固定,然后用一塊合適長(zhǎng)度的3.5 mm鎖定重建鋼板或1/3管型鋼板預(yù)彎后固定脛骨內(nèi)側(cè)。做膝前外側(cè)切口時(shí),絲線縫合半月板邊緣,依靠絲線把半月板向上牽拉,膝關(guān)節(jié)牽引內(nèi)翻,暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面,檢查關(guān)節(jié)面塌陷情況,通過(guò)在塌陷平臺(tái)下方骨皮質(zhì)處開骨窗或通過(guò)骨折線用小骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊,使關(guān)節(jié)面平整,臨時(shí)用幾枚細(xì)克氏針固定關(guān)節(jié)面,再取自體髂骨塊或人工骨植入缺損處,經(jīng)C型臂X線透視復(fù)位植骨滿意后,置入脛骨平臺(tái)外側(cè)解剖型鋼板或鎖定板固定。內(nèi)側(cè)輔助螺釘固定的,一般為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁或內(nèi)后髁骨折,骨塊移位不明顯,先予克氏針閉合固定,透視骨折位置好后,在內(nèi)側(cè)切小口置入螺釘。對(duì)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,用細(xì)鋼絲經(jīng)骨隧道固定,脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折,用細(xì)鋼絲行“8”字固定。脛骨平臺(tái)Schatzker分型與手術(shù)固定方法見表1。

    表1 脛骨平臺(tái)Schatzker分型與手術(shù)固定方法(例)

    1.3 術(shù)后處理術(shù)后雙切口外側(cè)予皮管引流,內(nèi)側(cè)予皮片或皮管引流,術(shù)后24 h拔出皮片,48 h拔除皮管。患肢抬高以減輕腫脹。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3~5 d,開放性骨折適當(dāng)延長(zhǎng)。所有患者術(shù)后第1天起即開始活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié),被動(dòng)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),并囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉來(lái)預(yù)防肌萎縮。術(shù)后兩周拆線,再行石膏固定,雙鋼板固定的患者可不行石膏固定,3~4周后去除外固定,行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,3個(gè)月后根據(jù)攝片情況指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重活動(dòng)。

    2 結(jié)果

    本組病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間12~24個(gè)月,平均15.4個(gè)月。全部骨折X線片提示均獲骨性愈合。2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚淺表感染,經(jīng)換藥處理后愈合。1例出現(xiàn)螺釘退出,2例外側(cè)鋼板固定的患者出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻畸形。按Merchant[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,其中優(yōu)31例,良15例,可8例,差1例,優(yōu)良率為83.6%,見表2。圖1、圖2、圖3為不同手術(shù)方法治療不同患者的手術(shù)前后圖。

    表2 不同手術(shù)治療方法的臨床療效比較(例)

    圖1 SchatzkerⅤ平臺(tái)骨折,雙鋼板固定

    圖2 SchatzkerⅤ平臺(tái)骨折,外側(cè)鋼板固定

    圖3 SchatzkerⅥ平臺(tái)骨折,外側(cè)鋼板固定加內(nèi)側(cè)螺釘固定

    3 討論

    3.1 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)骨折多為高能量損傷所致,以交通事故及高處墜落為主,且軟組織條件差,多表現(xiàn)為骨折粉碎,關(guān)節(jié)面塌陷、分離,松質(zhì)骨壓縮,常伴有半月板和交叉韌帶損傷。脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū),處理非常棘手。膝關(guān)節(jié)是負(fù)重的關(guān)節(jié),如關(guān)節(jié)面修復(fù)不佳,可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,且膝關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生功能障礙。

    3.2 手術(shù)方式的選擇復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折治療上無(wú)法以單一的手術(shù)方式評(píng)定,手術(shù)的目的是為了獲得解剖復(fù)位,牢固的固定,早期實(shí)施功能鍛煉[2]。要達(dá)到此目的,應(yīng)根據(jù)骨折和軟組織損傷情況,正確把握手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)前根據(jù)CT檢查了解骨塊移位情況和關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮程度,確定合理的手術(shù)方案。本組病例采用的三種手術(shù)方法,適用于大部分復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,各種方法又有相對(duì)適應(yīng)證范圍。雙切口雙鋼板固定適用于骨折累及雙髁,且內(nèi)側(cè)髁骨折移位明顯,關(guān)節(jié)面塌陷或粉碎的病例;外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定適用于脛骨平臺(tái)外側(cè)及內(nèi)后側(cè)髁骨折,移位不明顯,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷的病例;外側(cè)鋼板固定適用于內(nèi)側(cè)髁無(wú)明顯移位且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷的病例。

    3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷,常伴有嚴(yán)重軟組織損傷,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要,建議在患肢腫脹消退、無(wú)新張力性水泡出現(xiàn)后手術(shù),閉合性骨折一般在傷后5~7 d,開放性骨折適當(dāng)延長(zhǎng),局部無(wú)明顯炎癥反應(yīng),一般在傷后10 d左右。手術(shù)中,建議不使用電刀,尤其是行內(nèi)側(cè)切口時(shí),因?yàn)閮?nèi)側(cè)脂肪組織較多,過(guò)多使用電刀后容易引起脂肪液化。對(duì)于“鵝足”的處理,我們建議根據(jù)術(shù)中骨折的具體情況,劈開或保留,部分病例內(nèi)側(cè)鋼板可以從“鵝足”下方插入固定。對(duì)于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁粉碎的患者,3.5 mm鎖定重建板的使用可使操作相對(duì)簡(jiǎn)單,且固定更穩(wěn)定,避免了普通鋼板螺釘加壓后,引起骨折再移位。對(duì)于需要植骨的患者,通常采用自體髂骨或人工骨,人工骨我們常規(guī)用丁胺卡那20萬(wàn)U浸泡后植入骨缺損區(qū)。植骨要充分,以防止術(shù)后負(fù)重后再次塌陷。植骨完成后,脛骨平臺(tái)外側(cè)髁骨塊復(fù)位后,我們通常用1.5 mm克氏針2~3枚,從關(guān)節(jié)軟骨面下固定復(fù)位的關(guān)節(jié)面,并從對(duì)側(cè)拔出部分,以利于鋼板固定,鋼板固定好后,根據(jù)透視情況,保留或拔出克氏針。

    3.4 并發(fā)癥的分析SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折各種手術(shù)方法都可能發(fā)生并發(fā)癥,2例出現(xiàn)淺部感染,經(jīng)換藥處理后均愈合,1例雙鋼板固定患者外側(cè)鋼板1枚螺釘6個(gè)月后退出,予取出,未影響骨折愈合??紤]原因:從X線片觀察,退出螺釘位于骨折線上,患者負(fù)重活動(dòng)后,可能由于應(yīng)力原因,導(dǎo)致螺釘退出。外側(cè)鋼板固定組有2例患者隨訪時(shí),X線片顯示出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻表現(xiàn)。2例患者均為SchatzkerⅥ型骨折,考慮單側(cè)鋼板固定,內(nèi)側(cè)支撐不夠,3個(gè)月開始負(fù)重活動(dòng)后,由于骨折處未牢固愈合,產(chǎn)生塌陷。

    3.5 早期功能鍛煉隨訪時(shí)雙鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)功能相對(duì)優(yōu)于其他兩組,可能與患者早期鍛煉有關(guān)。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折雙鋼板固定增加了脛骨平臺(tái)骨折的即時(shí)穩(wěn)定,可以不輔助石膏外固定,行早期功能鍛煉[3]。重視術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo),是提高療效的關(guān)鍵[4]。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)鍛煉能促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液,營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨,還可促進(jìn)軟骨缺損局部間充質(zhì)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為骨組織和纖維軟骨,使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整,降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[5]。

    綜上所述,對(duì)于復(fù)雜的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)前盡量行CT三維重建,根據(jù)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折的具體情況,選擇合適的手術(shù)方案,對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折建議行內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定,術(shù)后行早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?,能獲得滿意的臨床療效。

    [1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term fo llow 2up after fractures of the t ibial and fibular shats[J].J Bone Jo it Surg(Am),1989,71(4): 599-606.

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    [3]蔡國(guó)平,熊敏,劉德昌,等.雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板治療SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18 (12):991-994.

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    R683.42

    B

    1003—6350(2013)06—0873—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0374

    2012-11-04)

    更正

    《海南醫(yī)學(xué)》編輯部

    吳樹華。E-mail:wshdl@163.com

    本刊2013年第24卷第2期第250頁(yè)論文《壓膜可摘式附加舌簧正畸矯治器矯治替牙期個(gè)別恒前牙反■37例》(作者:王宗安),全文的“前牙牙合”應(yīng)為“前牙反■”,特此更正。

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